Редкая причина желудочно-кишечного кровотечения (язва Дьелафуа) :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Эндоскопическая остановка кровотечений из язв дьелафуа

Несмотря на увеличение количества диагностированных случаев, нет единой тактики в остановке кровотечения из язвы Дьелафуа. До недавнего времени (в до эндоскопическую эру и в начале разработок методов эндоскопического гемостаза) большинство исследователей отдавало предпочтение оперативному лечению со смертностью от 23% до 65% – 80% случаев.

Перед операцией рекомендовалось эндоскопически пометить язву Дьелафуа для оперирующего хирурга, так как при гастротомии выявить арозированный сосуд вне кровотечения бывает трудно, а иногда невозможно. С этой целью под слизистую оболочку вводится 2 – 3 мл спиртового раствора метиленового синего, который хорошо виден под серозной оболочкой, другие предлагали проводить интраоперационную эндоскопию или если не удается обнаружить источник кровотечения, то пережимать аорту ниже чревного ствола.

При этом давление в сосудах желудка резко повышается и возникает рецидив кровотечения из язвы Дьелафуа. Операцией выбора считали гастротомию с иссечением язвы или клиновидную резекцию. Хотя были авторы, призывающие к резекции желудка или гастрэктомии. Выполнение ваготомии не предохраняет от рецидива кровотечения.

Параллельно с оперативным лечением разрабатывались методы эндоскопического гемостаза. Veldhuyzen van Zanten S.J. с соавторами (1986) с 1970 по 1986 года лечившие 6 пациентов с кровотечением из язв Дьелафуа в одном случае предприняли попытку лазерной коагуляции, которая оказалась не эффективна. Все больные были прооперированны с 50% летальностью.

В это время Pointer R. с соавторами (1988) за 10 лет лечившие 22 больных с язвами Дьелафуа с применением эндоскопического гемостаза прооперировали только 4 (18,2%) пациентов. Asaki S. с соавторами (1988) за такой же период наблюдения с применением активной эндоскопической тактики из 46 прооперировали только 1 (2,2%) пациента.

Совершенствование эндоскопических методов остановки кровотечения изменило отношение хирургов к эндоскопическому гемостазу, что соответственно привело к снижению хирургической активности с 17,5% – 55,5% до 3,9% – 0% и летальности с 80% до 7% – 14,3%. Ряд авторов, активно применяя эндоскопический гемостаз, отмечают более низкую летальность:

С целью проведения эндоскопического гемостаза применялись:тепловой зонд; лазерная фотокоагуляция; биполярная электрокоагуляция; монополярная электрокоагуляция; цианокрилатный клей;эндоскопическая инъекционная терапия (ЭИТ) с использованием:- этанола,- полидоканола,- гистоакрилового клея,- гипертонического раствора глюкозы,- раствора адреналина,- тетрадецил сульфат натрия,- 5% раствора этаноламин олеата; методы механического гемостаза: -лигирование,- клипирование.

Применение биполярной электрокоагуляции позволяет добиться остановки кровотечения в 85,7% случаев, но рецидив кровотечения развивался у 6,5%-пациентов.

Применение термического зонда без или в сочетании с введением адреналина приводит к гемостазу почти у всех больных с хорошим отдаленным результатом. Поэтому его, некоторые авторы, рекомендуют как основной метод лечения кровотечения из язв Дьелафуа. Для улучшения визуализации перед проведением коагуляции термическим зондом рекомендуют провести эндоскопическую инъекционную терапию с раствором адреналина.

Лазерная фотокоагуляция применялась только в единичных случаях, но была эффективной. В последующем специалисты, применявшие ее для остановки кровотечения, отказались от ее применения из-за габаритов установки и технических сложностей.Применение комбинации ЭИТ с электрокоагуляцией или склеротерапией может закончиться перфорацией, и в некоторых случаях требует, по мнению некоторых авторов, проведение оперативного лечения.

С 1979 Asaki S. с соавторами начал с успехом использовать в остановке кровотечения введение этанола. Применив этот метод эндоскопического гемостаза у 46 пациентов, они добились успеха в 100% случаев и имели рецидив кровотечения только у 11% пациентов. Склерозирование осуществляли путем инъекции склерозанта в проекции аномального сосуда.

Применив данный метод гемостаза, другие авторы смогли достигнуть остановки кровотечения у 71,4% – 78% больных. Однако рецидив кровотечения после склеротерапии отмечался почти у 27,8 – 50% больных с летальностью от 7% до 16%.Как считают некоторые авторы, эффективность ЭИТ возрастает при использовании эхогастроскопа, когда сосуд визуализируется на всем протяжении.

После ЭИТ с применением 5% раствора этаноламин олеата Kasapidis Р. С соавторами (1999) отметили рецидив кровотечения у 100% больных, а в сочетании с адреналином только у 40%.Другие авторы упоминают о возможности проведения ЭИТ с раствором адреналина. Но и при таком подходе в лечении эффективность первичного гемостаза составляет 75% с частотой рецидива кровотечения от 33,3% до 66,6% и необходимости в оперативном лечении у 16,7% пациентов.

При этом некоторые авторы сообщают о невозможности остановить струйное кровотечение данным способом.Несмотря на то, что эти методы считаются безопасными, тяжелые осложнения, такие как перфорация иногда происходят после комбинации эндоскопической инъекционной терапии с термическим зондом, после ЭИТ с введением склерозантов или тетраецил сульфата натрия. У 40% пациентов после применения раствора адреналина с последующим введением 5% раствора этаноламина олеата образовывались большие язвы.

Имеются несколько сообщений о применении механических методов гемостаза (лигирование, клипирорвание) при кровотечении из язв Дьелафуа. Эндоскопическое лигирование резиновыми кольцами применяемое с 1988 года для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка начало применяться и при кровотечении из язв Дьелафуа.

Пионерами данного метода в лечении кровотечения из язв Дьелафуа были Tseng С, Brown G.R. и Jones W.F. с соавторами. Однако в этих работах общее число больных было небольшим. В последующих работах основанных на остановке кровотечения из язв Дьелафуа с помощью эндолигирования у 16 и 23 больных отмечен рецидив кровотечения от 4,3% до 18,8% пациентов и летальность – 6,3%.

Первыми выполнившими эндоскопическое лигирование вне желудка, к тому же у ребенка, были Murray К.F. с соавторами (1996). Они выполнили лигирование язвы Дьелафуа располагающейся в тощей кишке, но выполняли ее через гастроэнтеростому, выполненную ранее. Для лучшей визуализации дефекта рекомендуется предварительно произвести ЭИТ с раствором адреналина для достижения временного гемостаза и последующего правильного наложения лигатуры.

В общем, эндоскопическое лигирование имеет следующие преимущества:1) гемостатический эффект достигается быстро, даже у больных со струйным кровотечением;2) видимый сосуд лигируется более глубоко в тканях, таким образом, облегчая окончательный гемостаз;3) оно выполняется легко, даже если к кровоточащему участку можно приблизиться только под углом и который является трудным для проведения других методик;4) лигирование безопасно и просто в выполнении, не требует никакого дополнительного оборудования или длительного обучения, и может выполняться быстро;5) кровоточащий участок, фиксированный за счет присасывания в колпачке – лигируется.

Таким образом, устраняются сложности, которые вызываются перистальтикой;6) сосуд с стигматами недавнего кровотечения может лигироваться без непосредственного контакта;7) гемостаз достигнут, когда видимый сосуд помещен в колпачок, даже если сосуд не расположен точно в его центре;8) осложнения являются редкими.

Однако надо не забывать, что эндоскопическое лигирование имеет некоторые недостатки. В случае необходимости – невозможно удалить кольцо при его неправильном наложении. При лигировании в области, где желудочная стенка тонкая, особенно в дне желудка может наступить перфорация и всегда на месте лигирования происходит формирование некротической язвы (рис. 5), что может вызвать кровотечение , а иногда и привести к профузному кровотечению и смерти пациента .

К тому же при выполнении процедуры на высоте кровотечения возникают технические сложности, связанные с тем, что:после выявления источника кровотечения необходимо извлечь эндоскоп из пациента и подготовить его к лигированию;дистальный колпачок существенно ограничивает поле обзора;ограничена возможность аспирации и ирригации через инструментальный канал эндоскопа, в связи с размещением в нём лигатора, что так же существенно ограничивает обзор;ограничена возможность очищения линзы от крови из-за наличия дистального колпачка.

Другим надежным механическим методом эндоскопического гемостаза является эндоскопическое клипирование. Пионерами этого метода в остановке кровотечения из язв Дьелафуа были Нокаша А. с соавторами (1996). Авторы, применявшие данный метод у пациентов с кровотечением из язвы Дьелафуа достигли гемостаза в 84% – 100% случаев.

При этом летальность не превышала 0% – 5%, а частота рецидива кровотечения – 8,3% – 9,3% . Поскольку клипирование минимально повреждает ткани можно предположить, что оно не может ликвидировать саму артерию так эффективно как склеротерапия или коагуляция, и кровотечение может рецидивировать в отдаленные сроки наблюдения.

Однако, Yamaguchi Y. с соавторами (2003) в наблюдении за 33 пациентами в течение 53,8 месяцев после перенесенного эндоскопического клипирования язв Дьелафуа, отметили повторное возникновение язвы Дьелафуа только у одного пациента, и то в другом месте по сравнению с первоначальным. Некоторые авторы предлагают перед клипированием проводить эндоскопическую инъекционную терапию с этанолом, но другие не видят в этом целесообразности из-за возникающего некроза, возможности смещения клипс с измененных после склеротерапии тканей или возникновения перфорации.

Эндоскопическая инъекционная терапия и тепловые методы гемостаза наиболее часто применяются в эндоскопической остановке кровотечения из язв Дьелафуа, потому что они наиболее просты в применении. Сравнение различных методов гемостаза, проведенных на небольшом количестве пациентов, показало большую эффективность электрокоагуляции по сравнению с эндоскопической инъекционной терапией, с частотой рецидива кровотечения 0% и 55,6% соответственно и летальностью – 27,7% после ЭИТ; механического гемостаза (клипирования, лигирования) по сравнению с эндоскопической инъекционной терапией и введением раствора адреналина с начальным гемостазом 91,7% и 75% соответственно и частотой рецидива кровотечения 8,3% и 33,3% соответственно.

Среднее количество эндоскопических вмешательств для достижения гемостаза соответственно составило 1,17 и 1,67 процедур. Количество клипс для достижения гемостаза в среднем требовалось – 2,7, а лигатур – 1,3. Авторы отмечают, что технически проще выполняется лигирование, чем клипирование. Недостатком лигирования авторы считают образование язв, которые могут являться источником кровотечения, к тому же, лигирующее устройство может создавать трудности при введении аппарата, а кровь, попадающая в колпачок, существенно затрудняет осмотр. Park С.Н. с соавторами (2003) в рандомизированном исследовании, основанном на лечении 32 пациентов с кровотечением из язв Дьелафуа, получили подобную эффективность ЭИТ с раствором адреналина и клипирования в остановке кровотечения (87,5% и 93,8 % соответственно) при частоте рецидива кровотечения после ЭИТ – 35,7% и отсутствием его после клипирования.

Соответственно хирургическая активность была 12,5% и 0%. Подобные результаты в рандомизированном исследовании получили и Chung I.K. с соавторами (2000) у которых частота рецидива кровотечения была значительно ниже в группе больных лечившихся с применением механического гемостаза (клипирование, лигирование) чем в группе лечившихся с применением ЭИТ и введением раствора адреналина (8% и 33% соответственно).

Parra-Blanco А. с соавторами (1997) сравнив на 26 пациентах эффективность клипирования, терапии тепловым зондом и ЭИТ с введением этанола пришли к выводу о большей эффективности клипирования в достижении гемостаза. Wong R.M. с соавторами (1998) показали большую эффективность лигирования на примере лигирования после неэффективной эндоскопической инъекционной терапии и клипирования и при этом отметили, что оно выполнялось технически более легко, чем другие методики, особенно в случаях расположения повреждения в области пищеводно-желудочного перехода или на задней стенке проксимального отдела желудка.

Другие авторы указывают на невозможность проведения лигирования при струйном кровотечении и расположении повреждения в области дна желудка и эффективном проведении клипирования в этой ситуации. Однако этот недостаток легко устраняется при помощи двух новых моделей эндоскопов фирмы Olumpys – GIF-2T240M и XGIF-2TQ240R.

К сожалению, в странах СНГ язвы Дьелафуа диагностируются редко. Так по данным самых больших наблюдений (19 и 36 пациентов) они выявлялись у 0,48% и у 0,5% больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. К тому же некоторые авторы продолжают считать, что в основе язв Дьелафуа лежит аневризматическое изменение артерии подслизистого слоя желудка.

Эндоскопическая остановка кровотечения и консервативное лечение кровотечений из язв Дьелафуа не получили еще широкого применения. Отвергается эффективность эндоскопического гемостаза, а применяемый дает рецидивы кровотечения у 41,6% больных. При эндоскопической верификации сгустка крови, размеры которого могут варьировать и затруднять диагностику, не рекомендуют проводить отмывание его, мотивируя это тем, что это может привести к рецидиву кровотечения, несмотря на то, что авторы характеризуют кровотечение из язв Дьелафуа как кровотечение всегда артериальное и рецидивирующее.

При наличии большого количества крови в желудке и невозможности верифицировать источник кровотечения не рекомендуют проводить промывание желудка в связи с возможным возникновением рецидива кровотечения, а рекомендуют только постановку желудочного зонда, повторную эзофагогастродуоденоскопию через 3 часа.

Если при повторном исследовании в желудке выявляется свежая кровь и источник кровотечения не удается локализовать, рекомендуют проводить оперативное лечение. При таких подходах в диагностике и лечении кровотечений из язв Дьелафуа больных продолжают оперироваться с хирургической активностью от 94,7% до 100%. Больным выполняют гастрэктомию или проксимальную резекцию.

Нами был произведён опрос больных, находившихся на стационарном лечении по поводу острого деструктивного панкреатита (ОДП) в городской больнице №4 Св.Георгия (Санкт-Петербург) и клиническом госпитале МСЧ ГУВД по г.СПб и ЛО в период 2000-2008гг. Общее число опрошенных по разработанной нами анкете больных составило 130 человек, из них мужчин 92 (70,7%) человека, женщин – 38 (29,3%). Результаты анкетирования представлены на диаг. 1.

Диаграмма 1

Травма 16,67%

Было выявлено, что алкогольный эксцесс наблюдался у 50 больных, заболевания желчевыделительных путей – у 26, ОДП в результате травмы – у одного пациента, а развитие ОДП с приёмом острой жирной пищи (как правило, в заведениях индустрии быстрого питания) связало 79 больных. Изолировано на долю алиментарного фактора в развитии ОДП пришлось 53 (40,7%) случая заболевания.

Таким образом, по результатам нашего опроса можно говорить о том, что фактор питания необходимо расценивать в настоящее время наравне с другими этиологическими факторами развития панкреатита. Своевременная коррекция общественного питания населения и ужесточение контроля со стороны государства в отношении заведений индустрии быстрого питания позволит снизить заболеваемость ОП.

Г.С. Чепчерук, Я.Х. Джалашев, А.С. Попов, В.В. Ивлев СИНДРОМ ДЬЕЛАФУА (случай из практики)

Клинический госпиталь медико-санитарной части ГУВД по Санкт-Петербургу и Ленинградской области

Первые описания кровотечения из аррозированных сосудов подслизистого слоя желудка без явных признаков язвенного дефекта в слизистой появились в 1884 году. Автором этих аутопсийных после летального исхода описаний является T.Gallard. Причиной смерти

он назвал артериальное профузное кровотечение из «желудочной аневризмы». Позднее, в 1898 году О.В1еи1аЮу обнародовал сведения ещё о 10 случаях кровотечений с летальным исходом из поверхностных эрозий слизистой оболочки, на дне которых находилась аррозиро-ванная артерия. После 1898 года синдром (болезнь)

Дьелафуа был описан в разных отделах желудочно-кишечного тракта, в частности, в дистальных отделах пищевода, двенадцатиперстной и толстой кишке. Правда, основное отличие от синдрома Дьелафуа при последних заключается в том, что в основе заболевания имеется порок развития артерио-венозного анастомоза.

При гистологическом исследовании в стенке аррозированного сосуда обнаруживается пролиферация и склероз интимы, дегенерация среднего слоя, исчезновение эластических волокон. При этом слизистая оболочка вокруг эрозии мало изменена, на дне последней обнаруживается фибриноидный некроз, умеренная лимфо- грануло- и плазмоцитарная инфильтрация стенки желудка.

Диагностический поиск источника кровотечения при данном заболевании является наиболее сложной проблемой. Возможности диагностики сводятся к гастроскопии и интраоперацион-ному поиску источника. Если при выполнении эндоскопического исследования удаётся обнаружить «острую язву» Дьелафуа, то её помечают красителем, вводя раствор метиленового синего под слизистую оболочку желудка.

Таким образом, удаётся визуализировать место острого кровотечения для дальнейшего проведения контрольной диагностической/лечебной гастроскопии или оперативного вмешательства в случае невозможности остановки или рецидива кровотечения. Если же не удалось выявить источник эндоскопически, и встал вопрос об экстренном оперативном вмешательстве, то интраоперационно используют следующий приём: после эвакуации содержимого желудка производится пережатие аорты, ниже чревного ствола.

В настоящее время диагностирование болезни Дьелафуа стало возможно путём проведения эндоскопической допплеровской ультрасонографии и селективной артериографии желудка . Правда, последний метод нельзя применить по экстренным показаниям.

Вашему вниманию предлагается случай из практики с характерным для болезни Дьелафуа клиническим течением: кровотечением, источник которого диагностирован на дооперацион-ном этапе после неоднократно проводимой контрольной фиброгастродуоденоскопии.. Больной Ф., 35 лет, поступил в клинический госпиталь медико-санитарной части ГУВД по г.

Санкт-Петербургу и Ленинградской области 24 декабря 2003 года с жалобами на общую слабость, головокружение, холодный липкий пот, тошноту, однократную рвоту тёмной кровью, жидкий дёгтеобразный стул при поступлении. Из анамнеза известно, что в феврале 2003 года имело место аналогичное желудочное кровотечение, которое было расценено при гастроскопии как геморрагический гастрит.

Настоящий эпизод развился остро, за два часа до поступления в стационар. При поступлении в госпиталь состояние больного оценено как средней тяжести. Температура тела 37,3оС. Кожа и видимая слизистая бледные. Синусовая тахикардия 100 уд. в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны дыхательной системы без особенностей.

По лабораторным данным:

Клинический анализ крови

Сутки При поступлении 1 сутки 2 сутки ед. изм.

НОВ 133 99 82 г/л

ЯВС 4,0 2,9 2,74 1012/л

^№ВС 22,7 16,2 11,3 109/л

Пал/яд 11 7 2 %

т 0,4 0,29 0,24

Уровень белка крови при поступлении 57,0 г/л с последующим падением в течение четырёх дней до 37,6 г/л. На четвёртые сутки (28.12.03г.) содержание гемоглобина крови снизилось до 59 г/л. Выполнялась фиброгастродуоденоскопия (при поступлении и контроле на следующие сутки): источника кровотечения не найдено, в связи с очередным появлением чёрного жидкого стула и наличием вышеуказанных показателей крови, состояние больного было расценено, как рецидив желудочно-кишечного кровотечения, кровопотеря III степени тяжести (тяжёлая).

Больному показано экстренное оперативное вмешательство. Интраоперацион-но больному выполнялась эндоскопия, при которой по передней стенке верхней трети тела желудка определяется участок слизистой с подслизистым кровоизлиянием по типу геморрагии размером до 0,5 см со следами свежей крови; при отмывании описанного участка имеются следы новых порций свежей крови.

На вторые сутки (30.12.03г.) после операции больной отметил ухудшение самочувствия, появилась обильная рвота свёртками крови вишнёвого цвета. Объективная картина аналогична поступлению. У больного диагностировано рецидивное профузное желудочнокишечное кровотечение, геморрагический шок, – что явилось показанием к экстренной гастроскопии и операции.

Под наркозом в операционной больному выполнялась эндоскопия, при которой в области кардио-эзофагального перехода по левой боковой стенке ближе к кардиальному отделу желудка имелся фиксированный красный тромб, из-под которого постоянно поступала свежая кровь. Попытка эндоскопической остановки кровотечения безрезультатна.

Выполнена операция в объёме: релапаротомия, гастротомия, устранение гемотампонады желудка, продольная эзофагогастротомия, ушивание зоны кровотечения левой боковой стенки пищевода, назогастроинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. Спустя пять суток (04.01.04г.) больной отметил очередное появление обильного дёгтеобразного стула, – заподозрен рецидив кровотечения.

Пациенту выполнена контрольная гастроскопия, при которой в теле желудка по передней стенке рядом с гастротомическим рубцом определяется участок слизистой 0,5 см с точечными образованиями малинового цвета, признаков кровотечения нет. При контроле (05.01.04г.) в теле желудка по большой кривизне, ближе к передней стенке, определяется язвенный дефект до 0,4 см, по краю которого имеется подслизистая геморрагия без признаков кровотечения; дефект обработан раствором капро-фера.

В дальнейшем, отмечалась положительная динамика в состояние больного. Он был переведён из палаты интенсивной терапии в общесоматическую. В плановом порядке (15.01.04г.) в лаборатории свёртывания крови Российского научно-исследовательского института патологии и трансфузиологии Минздрава России больному была выполнена оценка агрегации

тромбоцитов и внутрисосудистой активации тромбоцитов: данных за тромбоцитопатию, ответственную за кровоточивость не выявлено.

Накануне выписки (26.01.04г.) больному выполнена контрольная гастроскопия, при которой отмечено сохранение участка дефекта слизистой до 0,3 см под фибрином в теле желудка по большой кривизне, ближе к передней стенке.

После проведённого оперативного лечения и интенсивной терапии у больного наступило улучшение самочувствия, заживление послеоперационных ран и по прошествии 34 дней с момента поступления, в удовлетворительном состоянии он выписан под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога поликлиники, с рекомендацией проведения контрольной фиброэзофаго-гастродуоденоскопии каждые 3-4 месяца.

Окончательный диагноз: Синдром Дьелафуа. Рецидивирующие профузные гастроэзофагеальные кровотечения. Постгеморрагическая гипохромная анемия тяжёлой степени.

Таким образом, данное наблюдение относится к типичному варианту течения болезни Дьелафуа, имеющей сложность диагностики и лечения.

В.О. Миронов 1, М.В. Елизарова 1

ОЦЕНКА СТАБИЛЬНОСТИ МОНИТОРНЫХ ЕДИНИЦ ФОТОННОГО ПУЧКА С ЭНЕРГИЯМИ 6 И 18 МЭВ МЕДИЦИНСКОГО ЛИНЕЙНОГО УСКОРИТЕЛЯ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

1Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург 2Санкт-Петербургский государственный политехнический университет

Контроль стабильности мониторных единиц медицинских линейных ускорителей является неотъемлемой каждодневной процедурой, предназначенной для обеспечения постоянства выходной дозы терапевтического фотонного пучка в клинических условиях. Перед началом клинического использования медицинского линейного ускорителя производится калибровка пучков с использованием водного фантома по поглощенной дозе в воде, т.е. калибровка ионизационных камер в радиационной головке ускорителя, отслеживающих отпускаемую дозу.

Каждодневный контроль стабильности радиационного выхода при помощи измерений в водном фантоме требует значительных временных затрат на установку оборудования и проведение измерений. В этой связи разработана процедура измерений в пластинчатом твердотельном фантоме. Сразу после измерения поглощенной дозы в воде в референсных условиях измеряется значение поглощенной дозы в водоэквивалентном фантоме на двух глубинах.

Целью данной работы являлась проверка стабильности мониторных единиц в течении одного месяца клинического использования медицинского линейного ускорителя электронов Oncor Avant-Garde с использованием полистеренового пластинчатого твердотельного фантома RW3 («Белая вода») с примесью 2%

Язвенная болезнь желудка острая с кровотечением
является основным осложнением язв желудка (ЯЖ) любой этиологии.Острые ЯЖ по этиологии, как правило, язвы симптоматические и стрессовые.

Под острой язвой желудка
(ОЯЖ) следует понимать ЯЖ любой этиологии, имеющую морфологию острой язвы. ОЯЖ следует отличать от эрозии и хронической язвы желудка. Некоторые авторы также понимают под этим термином впервые выявленную ЯЖ или стадию протекания язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (в т.ч. и хеликобактерной этиологии).

Эрозия
– неглубокий дефект, повреждение слизистой оболочки в границах эпителия. Образование эрозии связано с некрозом участка слизистой оболочки. Как правило, эрозии множественны и локализуются преимущественно по малой кривизне тела и пилорического отдела желудка, реже – в двенадцатиперстной кишке (ДПК).

Эрозии могуть иметь различную форму при размере от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Дно дефекта покрыто фибринозным налетом, края мягкие, ровные и не отличаются от окружающей слизистой оболочки по виду.Заживление эрозии происходит за 3-4 дня путем эпителизации (полная регенерация) без образования рубца. При неблагоприятном течении возможен переход в острую язву.

Острая язва
представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды.

Размер острых язв – от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.

Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы – тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Хроническая язва
– характерно выраженное воспаление и разрастание рубцовой (соединительной) ткани в области дна, стенок и краев язвы. Язва имеет округлую или овальную (реже линейную, щелевидную или неправильную) форму. Ее размер и глубина могут быть различными. Края язвы плотные (каллезная язва), ровные; подрытые в проксимальном ее отделе и пологие в дистальном.

Морфология хронической язвы в период обострения: размеры и глубина язвы увеличиваются.В дне язвы выделяют три слоя:- верхний слой
– гнойно-некротическая зона;- средний слой
– грануляционная ткань;- нижний слой
– рубцовая ткань, проникающая в мышечную оболочку.

Гнойно-некротическая зона уменьшается в период ремиссии. Грануляционная ткань, разрастаясь, созревает и превращается в грубо-волокнистую соединительную (рубцовую) ткань. В области дна и краев язвы усиливаются процессы склероза; дно язвы эпителизируется.Рубцевание язвы не приводит к излечению от язвенной болезни, поскольку обострение заболевания может произойти в любое время.

Под острой язвой, как правило, понимают симптоматическую, стрессорную язву с характерной морфологией, не склонную к хронизации (язва КушингаКушинга язва – язва желудка или двенадцатиперстной кишки, иногда развивающаяся при поражении центральной нервной системы, например после черепно-мозговой травмы
, язва КурлингаЯзва Курлинга – язва желудка или двенадцатиперстной кишки, возникающая в результате серьезной травмы или обширного ожога этих органов
).

Иногда под острой язвой желудка могут понимать впервые выявленную язву желудка без учета ее морфологии. Данный подход представляется не совсем корректным и допустим только в случае невозможности сколько-нибудь достоверно (визуально, гистологически, этиологически) определить или предположить морфологию или этиологию выявленной язвы.

Острую язву желудка отличает от хронической хеликобактерассоциированной язвы помимо морфологических особенностей еще и то, что почти всегда удается выявить провоцирующий фактор, при исключении которого заживление язвы и выздоровление происходит достаточно быстро.

Термин пептическая язва
, употребляемый в иностранной литературе, позволяет достаточно широко трактовать этиологию язв желудка, включая туда язву желудка, например, при синдроме Золлингера-Эллисона , приеме НПВС и прочем, которые отечественная медицина традиционно относит к симптоматическим язвам.

Кровотечение из острой язвы желудка
определяется как хотя бы один эпизод кофейной гущи или мелены , выявленных при промывании желудка или после клизмы (вне зависимости от того снижался гематокрит или нет). Следует отметить, что критерии, используемые для определения кровотечения в опубликованных клинических исследованиях, широко варьируются (например, положительная гваяковая проба стула или присутствие крови в назогастральном аспирате, кровавая рвота, мелена или потребность в переливании крови). Таким образом, разные авторы пользуются различными критериями диагностики этого состояния.

Примеры диагнозов:
1. Острый калькулезный холецистит, холецистэктомия (дата); острые стрессовые множественные эрозии и небольшие острые язвы антрального отдела желудка, осложненные кровотечением средней степени тяжести.2. Ревматоидный артрит; три крупные острые лекарственныеязвы передней стенки тела желудка (прием НПВСНестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) – группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.
– индометацина).

Эпидемиология

Возраст: кроме детей младшего возраста

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2

По статистике стрессовые язвы встречаются наиболее часто (около 80%). У 10-30% пациентов обнаруживаются симптоматические язвы при сердечно-сосудистых заболеваниях. Наиболее редкими являются симптоматические язвы при эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера-ЭллисонаСиндром Золлин­ге­ра-Элли­сона (син. гастринома) – сочетание пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки с аденомой панкреатических островков, развивающейся из ацидофильных инсулоцитов (альфа-клеток)
– не более, чем 4 на 1 млн населения в год).

Стрессовые язвы желудка
Стрессовые поражения слизистой желудка (не только язвы, но и подслизистые петехииПетехия – пятно на коже или слизистой оболочке диаметром 1-2 мм, обусловленное капиллярным кровоизлиянием
и некровоточащие эрозии) выявляются эндоскопически у 75-100% пациентов, находящихся в ОРИТОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
, в первые 24 часа после поступления.

Только 6-10% выявленных поражений слизистой желудка (до 30% язв) сопровождаются кровотечением, которое определяется как хотя бы один эпизод кофейной гущи или мелены, полученной при промывании желудка или после клизмы (вне зависимости от того снижался гематокрит или нет). Только 2-5% пациентов со стрессовыми поражениями слизистой имеют кровотечения, требующие гемотрансфузии.

Симптоматические лекарственные язвы:
1. Установлено, что около 50% язв, связанных с приемом НПВП, осложняются кровотечением.2. Около 80% язвенных кровотечений останавливаются спонтанно и около 20% продолжаются или рецидивируют после остановки.3. Около 80% рецидивов кровотечений возникают в первые 3-4 дня.4. До 10% рецидивов кровотечений приводят к смерти (0,5% – у лиц моложе 60 лет, 20% – старше 80 лет).

Симптоматические язвы при других заболеваниях
Частота развития гепатогенной гастропатииГастропатия – общее название заболеваний желудка.
при циррозе печени составляет 50-60%, гастродуоденальных язв – от 5,5 до 24%. Это в 2,6 раза превышает распространенность язвенной болезни желудка и ДПК среди остального населения.

Болезнь Дьелафуа
является относительно редкой причиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Изъязвления, как источник массивных гастроинтестинальных геморрагий (кровотечений), отмечаются в 0,3-5,8% наблюдений.Кровотечения возобновляются у 18-100% пациентов – это отличительная черта заболевания. Кровотечение тяжелой степени отмечается более чем у трети больных.

Этиология и патогенез

Общие сведения

Все симптоматические язвы желудка объединены таким общим признаком, как образование язвенного дефекта слизистой оболочки желудка в ответ на воздействие ульцерогенных факторов (факторы, приводящие к образованию язвы).

1. Симптоматические язвы желудка
(чаще стрессовые)

Стрессовые язвы желудка являются одной из разновидностей заболеваний слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), связанных со стрессом (так называемые – stress-related mucosal disease, SRMD).

SRMD в ЖКТ проявляется двумя типами поражения слизистой:- связанная со стрессом гипоксическая травма, которая проявляется диффузным поверхностным повреждением слизистой оболочки (некровящие эрозии, петехиальные кровоизлияния в слизистую);- дискретными стрессовыми язвами, для которых характерны глубокие очаговые поражения, с проникновением в подслизистую, чаще всего в области дна желудка.Стресс-индуцированные поражения слизистой в конечном итоге влияют на многие области верхних отделов пищеварительного тракта.

Возникновение симптоматических язв ранее связывали с активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с последующим увеличением выработки кортикостероидных гормонов. Действие последних вызывает повреждение защитного слизистого барьера, острую ишемию слизистой оболочки желудка и ДПК, повышение тонуса блуждающего нерва, нарушения гастродуоденальной моторики.

Основные факторы SRMD, признанные на сегодняшний день:- снижение кровотока;- повреждения, связанные с ишемией, гипоперфузией и реперфузией.

В нормальных условиях целостность слизистой оболочки желудка сохраняется несколькими механизмами, в том числе и нормальной микроциркуляцией в слизистой. Хорошая микроциркуляция питает слизистую оболочку, устраняет ионы водорода, свободные радикалы и другие потенциально токсичные вещества, образующиеся в просвете кишечника.

Секретируемые слизистой “ловушки” в виде ионов бикарбоната могут нейтрализовать ионы водорода. Если барьер, образованный слизистой оболочкой, не в состоянии блокировать вредное воздействие ионов водорода и радикалов кислорода, развиваются повреждения слизистой. Определенную роль играет повышение синтеза оксида азота, апоптоз и выход цитокинов из поврежденных клеток.

Приемлемый уровень SaO 2 не свидетельствует об адекватности перфузии слизистой. Чаще всего у пациентов в критическом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции легких, периферическая сатурация не страдает или страдает умеренно, что не свидетельствует об отсутствии ишемии слизистой желудка и ДПК.

Язвы Кушинга
изначально описаны у пациентов с опухолью головного мозга или церебральной травмой, то есть у группы пациентов с высоким внутричерепным давлением. Это, как правило, одиночные глубокие язвы, склонные к перфорации и кровотечению. Они связаны с высоким дебетом соляной кислоты в желудке и расположены обычно в ДПК или желудке.

В настоящее время список потенциальных угроз развития стрессовых острых пептических язв (заболеваний, состояний, условий) расширен.Основные предшествующие состояния:- сепсис;- синдром полиорганной недостаточности;- выделенная положительная гемокультура (даже без какой-либо клиники);- подтвержденная эндоскопически или радиологически язвенная болезнь желудка и ДПК в течение 6 недель до поступления в ОРИТ ;- трансплантация органов;- эпизод кровотечения из ЖКТ в анамнезе в срок 48 дней до поступления в ОРИТОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
; – коагулопатияКоагулопатия – нарушение функции свертывающей системы крови
(в том числе – вследствие применения гепарина, варфарина, аспирина и прочих антикоагулянтов);- искусственная вентиляция легких длительностью более 48 часов;- операции на аорте по поводу аневризмы;- пожилой возраст;- прием системных ГКСГКС (глюкокортикоиды, глюкокортикостероиды) – лекарственные препараты одно из ведущих свойств которых – угнетать ранние этапы синтеза основных участников формирования воспалительных процессов (простагландинов) в различных тканях и органах.
в/в или внутрь более 40 мг/сут. (по данным отдельных авторов более 250 мг в гидрокортизоновом эквиваленте);- острый инфаркт миокарда;- состояние после обширных нейрохирургических операций;- любой вид острой недостаточности (печеночная, почечная, легочная, сердечно-сосудистая).

2. Язва Дьелафуа
Теория о болезни Дьелафуа, как одной из причин острой язвы желудка с кровотечением, противоречива. Возможной ее причиной является необычно извитая и расширенная артерия подслизистого слоя желудка. При этом даже целенаправленное исследование, как правило, не обнаруживает признаков васкулитаВаскулит (син. ангиит) – воспаление стенок кровеносных сосудов
, атеросклероза или сформированной аневризмыАневризма – расширение просвета кровеносного сосуда или полости сердца вследствие патологических изменений их стенок или аномалии развития
. Соседние вены и сосуды среднего калибра напоминают картину артериовенозных аномалий – ангиодисплазий.

Причиной язвенного кровотечения в основном является чисто местный язвенный некротический процесс при обострении заболевания с поражением сосуда. В некоторых случаях атеросклеротические поражения сосудов приобретают самостоятельное значение в качестве причины язвенного кровотечения. При этом обнаруживаются, по-видимому являющиеся вторичными, изменения сосудов типа продуктивного эндартериитаЭндартериит – воспаление внутренней оболочки артерии, проявляющееся ее разрастанием и сужением просвета артерий, тромбозом и нарушениями кровоснабжения соответствующих органов или частей тела.
, эндофлебитаЭндофлебит – воспаление внутренней оболочки вены
, иногда с тромбозом сосудов. Развитию кровотечения благоприятствует сопутствующая витаминная недостаточность (витамины С и К).

3. Острые язвы ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
.Прием НПВП чаще приводит к образованию хронических язв желудка. Многими авторами по отношению к таким язвам и другим процессам, ассоциированным с приемом НПВП, применяется термин “НПВП-ассоциированная гастропатия”.

В качестве этиопатогенетических факторов развития НПВП-гастропатии рассматриваются следующие:- локальное раздражение слизистой оболочки желудка (СОЖ) и последующее образование язвы;- ингибирование синтеза простагландинов (ПГЕ2, ПГI2) и их метаболитов простациклина и тромбоксана А2 в СОЖ, выполняющих функцию цитопротекции;- нарушение кровотока в слизистой оболочке на фоне предшествующего повреждения эндотелия сосудов после приема НПВП.

Топический повреждающий эффект НПВП проявляется тем, что спустя некоторое время после введения этих препаратов наблюдается повышение проникновения ионов водорода и натрия в слизистую оболочку. НПВП подавляют продукцию простагландинов не только в очагах воспаления, но и на системном уровне, поэтому развитие гастропатии – своеобразный запрограммированный фармакологический эффект этих препаратов.

Предполагается, что НПВП через провоспалительные цитокины могут вызывать апоптозАпоптоз – запрограммированная смерть клетки при помощи внутренних механизмов.
эпителиальных клеток. При применении этих препаратов поражается гидрофобный слой на поверхности СОЖ, обедняется состав фосфолипидов и снижается секреция компонентов желудочной слизи.

В механизме ульцерогенного действия НПВП важную роль играет изменение перекисного окисления липидов. Образующиеся продукты свободнорадикального окисления обусловливают поражение СОЖ и разрушение мукополисахаридов.Кроме того, НПВП имеют определенное влияние на синтез лейкотриенов, снижение числа которых приводит к уменьшению количества слизи, обладающей цитопротективными свойствами.

При приеме НПВП снижается уровень простациклина и оксида азота, что неблагоприятно сказывается на кровообращении в подслизистом слое ЖКТ и создает дополнительный риск повреждения СОЖ и ДПК. Изменение баланса защитных и агрессивных сред желудка приводит к формированию язв и развитию осложнений: кровотечения, перфорации, пенетрации.

4. Прочие механизмы и условия возникновения
.Острая язва желудка, осложненная кровотечением, встречается у пациентов с гипергастринемией, гиперкальциемией (единичные случаи).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector