Атипичные формы острого аппендицита: тазовый острый аппендицит

. Применение инструментальных методов исследования при диагностике и лечении острого аппендицита.

Диагностика:

1) Обзорная
рентгеноскопия орг грудной клетки и
брюшной полости.

– скопление
жидкости в области купола слепой кишки;

– изменение
контура слепой кишки;

– вздутие
тканей подвздошной и части ободочной
кишки (пневматоз);

– лейкоцитарная
инфильтрация слизистой оболочки;

– газы в
брюшной полости;

2)
Ультразвуковое исследование. Признаки
воспаления аппендикса:

а) прямые:

– аппендикс
увеличен в диаметре практически в 2 раза
(нормальный диаметр – 4-6 мм);

– стенки
утолщены в 2-3 раза (норма – 2 мм);

б) косвенные:

– форма
отростка изменена (напоминает крючок,
букву S);

– в полости
аппендикса могут находиться камни;

– в некоторых
участках отростка может наблюдаться
слияние воедино слоев его стенки;

– жидкость
в брюшной полости;

– плотность
и твердость отростка.

3)
Лапароскопия. Признаки воспаления
аппендикса:

а) прямые:

– значительные
изменения формы аппендикса;

– плотность
стенок;

– переполнение
кровью сосудов брюшины;

– лейкоцитарная
инфильтрация брыжейки;

– наложение
белка фибрина на слизистой оболочке;

б) косвенные:

– характерный
выпот в брюшной полости;

– насыщение
кровью сосудов стенки слепой кишки.

Лечение:

Лапароскопические
операции.

18. Показания
к применению дренажа и тампона при
операции по поводу острого аппендицита.

Дренирование
брюшной полости с помощью микроирригаторадля введения а/б показано при деструктивном
аппендиците с экссудатом в брюшной
полости.

Марлевый
дренаж (тампон)брюшной полости
большинство хирургов оставляют в
следующих случаях:

1) если по
время аппендэктомии остались неудаленными
периаппендикулярные ткани или фрагменты
воспаленного отростка;

2) если,
несмотря на все принятые меры, продолжается
капиллярное кровотечение из ложа
удаленного отростка;

3) если нет
полной уверенности в герметизме кисетного
шва из-за воспалит изменений в слепой
кишке; 4) дли дренирования гнойной полости
после вскрытия периаппендикулярного
абсцесса;

5) если во
время операции обнаружен нераспознанный
ранее аппендикулярный инфильтрат и
удаление воспаленного червеобразного
отростка невозможно из-за риска
повреждения спаянных с ним органов; 6)
при забрюшинном деструктивном аппендиците
в целях проф-ки ретроперитонеальной
флегмоны.

Аппендикулярные симптомы

Левая ладонь исследующего кладется на правую подвздошную область и производит давление на нее, затем рука быстро убирается. Симптом положительный, если в момент отнятия руки от брюшной стенки появляются сильные боли в исследуемой области. Симптом положительный и при других воспалительных заболеваниях брюшной полости. Боли возникают над очагом воспаления.

«Угасающей болезненности» симптом

Диагностический симптом, позволяющий дифференцировать хронический аппендицит от гастрита. При хроническом аппендиците больные могут длительное время ощущать боли только в эпигастральной области и даже лечить гастрит. Симптом заключается в следующем: если при хроническом аппендиците и (даже остром) имеются боли при пальпации как в эпигастральной, так и в правой подвздошной области, или только в эпигастральной, то одной рукой нажимают на болезненную область в правой подвздошной области и, одновременно другой рукой пальпируют эпигастральную область.

Если больного с острым аппендицитом, лежащего на спине или на правом боку, повернуть на левый бок, то боль в правой подвздошной области усиливается или, если ее не было -появляется. Боль возникает вследствие смещений слепой кишки и воспаленного отростка.

Прижатие нисходящего отрезка толстого кишечника в левой подвздошной области вызывает боли в правой подвздошной области. Газы, перемещаясь по толстому кишечнику, растягивают слепую кишку и тем самым, при остром аппендиците, усиливают боли.

Болезненность при пальпации правой подвздошной области при остром аппендиците усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.

Боль в области пупка и в подложечной области — ранний признак начала острого аппендицита.

Левой рукой натягивается рубашка больного, кончиками пальцев правой руки в момент выдоха скользят по рубашке от эпигастральной области к правой подвздошной области. Рука останавливается, не отрываясь от брюшной стенки. При наличии острого аппендицита в момент окончания скольжения больной отмечает усиление болей в правой подвздошной области.

Симптом кашлевого толчка

Усиление боли при кашле при надавленной пальцами правой подвздошной области.

Болезненность при, пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.

У больных в положении сидя при поднятии выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной области.

Поколачивание по правой реберной дуге при заболеваниях желчного пузыря вызывает резкую болезненность в области печени.

При глубоком вдавлении пальцев в правое подреберье при холециститах больной не может сделать глубокого вдоха.

Резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья при вдохе больного. Симптом характерен для заболевания печени и желчного пузыря.

Болезненность в левом реберно-позвоночном углу при ощупывании задней брюшной стенки как признак острого панкреатита. При поражении только в области головки железы этот симптом отрицательный.

Левая ладонь исследующего кладется на правую подвздошную область и производит давление на нее, затем рука быстро убирается. Симптом положительный, если в момент отнятия руки от брюшной стенки появляются сильные боли в исследуемой области. Симптом положительный и при других воспалительных заболеваниях брюшной полости. Боли возникают над очагом воспаления.

Лечение аппендицита

При установке диагноза «острый аппендицит» показано экстренное хирургическое вмешательство: удаление аппендикса, или аппендэктомия. Первые 24-48 часов от начала заболевания протекают, как правило, без развития осложнений, поэтому операция ограничивается только объемом удаления аппендикса. Операция может быть выполнена путем разреза брюшной стенки в правой подвздошной области длиной 5-7 см (доступ по МакБерни-Волковичу-Дьяконову).

Более современна и предпочтительна лапароскопическая операция. Лапароскопия — более универсальная методика, позволяет провести вначале диагностический этап — осмотр органов брюшной полости, червеобразного отростка. При подтверждении диагноза острого аппендицита возможно выполнение аппендэктомии лапароскопическим путем.

В случае выявления диагноза распространенного гнойного перитонита, что происходит с 3-4 суток заболевания, операция производится уже в объеме большого разреза брюшной стенки — срединной лапаротомии, что продиктовано необходимостью не только удаления аппендикса, но и полноценной санации брюшной полости.

При катаральной форме аппендицита назначение антибиотиков не обязательно. При флегмонозной и гангренозной форме аппендицита и перитоните — обязательное назначение антибактериальных препаратов, начиная с момента проведения операции. Также из зоны вмешательства производится бактериологический посев для возможной дальнейшей коррекции терапии.

При выявлении диагноза аппендикулярного инфильтрата немедленная аппендэктомия не показана, в связи с повышенной травматичностью данной операции ввиду риска повреждения вовлеченных в инфильтрат органов. Как правило, назначается антибактериальная терапия до стихания воспалительных явлений. При выявлении аппендикулярного абсцесса производится малоинвазивное дренирование гнойника — установка трубки в просвет гнойника с целью его опорожнения и устранения очага воспаления.

Дренаж может быть оставлен в полости абсцесса на срок до 2-3 месяцев. Как при аппендикулярном инфильтрате, так и при аппендикулярном абсцессе показана отсроченная операция в объеме аппендэктомии в срок через 1-3 месяца (в зависимости от ситуации) после первичного лечения. Это время требуется для стихания воспалительных явлений и выполнения вмешательства в относительно благоприятном «холодном» периоде.

Диагноз «хронический аппендицит» вызывает сомнения своей правомочностью у многих исследователей и обычно является состоянием после ранее перенесенного острого аппендицита, пролеченного не оперативным путем, а посредством антибактериальной терапии. Ведь многие люди очень любят принимать антибиотики по любому поводу! Хронический аппендицит требует оперативного лечения в плановом порядке.

О диагностике аппендицита в россии

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка прямой кишки. Для первичной его диагностики, подтверждения или опровержения поставленного диагноза медики в России используют определенные, проверенные годами симптомы раздражения брюшины. Их немного, но именно они — надежные «старожилы» в клинической практике. Названы по фамилии своего автора:

  • Симптом Ситковского.
  • Симптом Кохера.
  • Симптом Воскресенского.
  • Симптом Образцова.
  • Симптом Ровзинга.
  • Симптом Щеткина-Блюмберга.

Проявление каждого из них зависит от ряда факторов: расположения аппендикса, причины развития воспаления, запущенности заболевания и проч. Разберем симптом Ситковского и другие более подробно.

Особенности симптомов аппендицита у детей в разном возрасте

Приступы острого аппендицита появляются у детей в любом возрасте, но у грудных младенцев аппендикс встречается реже.

Частота риска появления заболевания возрастает с трех лет. Пик заболевания аппендицита приходится на подростковый возраст, а уже к 14-ти годам диагностика появления симптомов воспаления в брюшной полости встречается почти в 80%.

В дошкольном возрасте острый аппендицит встречается в 20% случаях.

Симптомы заболевания аппендицита характеризуются по — разному в определенном детском и подростковом возрасте.

Особенность аппендицита у детей – анатомическое расположение аппендикса позади слепой кишки или под печенью.

Поэтому симптомы заболевания детей до 3 — 4 лет отличаются от взрослого аппендицита.

От каких факторов зависит клиническая картина острого аппендицита.

Клиническая картина острого аппендицита вариабельна и з/т от степени воспалительных изменений в стенке отростка, особенностей локализации аппендикса в брюшной полости, возраста, физического состояния больных, их реактивности, наличия/отсутствия осложнений сопутствующих заболеваний.

Например,при флегмонозном аппендиците

боли интенсивны и постоянны, четко локализуются в пр подвздошной обл и нередко носят пульсирующий хар-р. Рвота не характерна, постоянная тошнота. Проявляются признаки воспаления брюшины. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дыхании передней брюшной стенки в пр подвздошной обл. симптом Воскресенского и Щеткина-Блюмберга.

Гангренозный аппендицит

хар-ся уменьшением/исчезновением болей вследствие отмирания нервных окончаний в аппендиксе. Нарастают симптомы воспалит р-ии.

Ретроцекальный аппендицит

– боли начинаются в эпигастрии и локализуются в зоне пр бокового канала или поясничной области. Типичные симптомы аппендицита и раздражения брюшины не выявл-ся.Симптом Образцова– появление болей в пр подвздошной обл во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой пр ноги.

Тазовый аппендицит

— Типичные симптомы аппендицита и раздражения брюшины не выявл-ся. Выявляетсясимптом Коупа– болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы (в положении больного лежа на спине сгибают пр ногу в колене и ротируют бедро кнаружи, что приводит к появлению болей в глубине таза справа и над лоном).

Что такое аппендицит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Свечкарь И. Ю., хирурга со стажем в 11 лет.

Панкреатит

Симптом КертэПрощупываемая в
надчревной области поперечная,
колбасовидная, болезненная припухлость,
указывающая на заболевание поджелудочной
железы.

Симптом
Мэйо-Робсона
Болезненность в области левого
рёберно-позвоночного угла. Наблюдается
при остром панкреатите.

Симптом
Воскресенского
Отсутствие пульсации брюшной аорты при
пальпации в надчревной области. Признак
острого панкреатита.

Симптом
Мондора
Появление фиолетовых пятен на коже лица
и туловища. Наблюдают при остром
панкреатите.

Симптом
Грея-Турнера
Цианоз на боковой стенке кожи живота
слева при деструктивном процессе в
хвосте поджелудочной железы.

Симптом
Холстеда
Цианоз отдельных участков кожи живота
при остром панкреатите.

Симптом
Куллена
Желтовато-цианотическая окраска в
области пупка у больных острым
панкреатитом.

Симптом
Гринвальда
Экхимозы или петехии вокруг пупка, в
ягодичных областях вследствие поражения
периферических сосудов при остром
панкреатите.

Симптом
Кача
Гиперстезии кожи в зонах иннервации 8
грудного сегмента слева. Наблюдают при
хроническом панкреатите.

Перитонит

Лицо
Гиппократа
Мерттвенно-бледное с синюшным оттенком
кожа лица, глубоко запавшие глаза,
тусклые роговицы, заострённый нос.
Наблюдают у больных с тяжёлым острым
перитонитом, кишечной непроходимостью.

Симптом
Менделя
Боль, возникающая при лёгком постукивании
кончиками пальцев по передней брюшной
стенке признак раздражения брюшины.

Симптом
Сейля
Ослабление дыхания на стороне острого
воспаления брюшины, возникает при
ограничении движения диафрагмы.

Симптом
Тренделенбурга
Резко напряжённая передняя брюшная
стенка с подтянутыми к паховым отверстиям
яичками. Наблюдается при перитоните.

Правило
Коупа Если
сильная острая боль в животе, возникающая
на фоне полного благополучия, продолжается
более 6 ч требуется срочная операция.
Причина боли острое хирургическое
заболевание.

Правило
Лежара
Поводом для экстренной операции на
органах брюшной полости являются три
признака, изменяющиеся в течение
ближайшего часа: нарастание боли,
учащение пульса и раздражение брюшины.

Синдром
перитонеальный
Отставание в акте дыхания брюшной
стенки. Напряжение мышц брюшной стенки.
Симптом Щёткина-Блюмберга. Эксудат в
брюшной полости.

Грыжи

1 симптом ЛотоцкогоПри очень широких
грыжевых воротах пальцем, введённым в
паховый канал, удаётся пальпировать
стенку толстой кишки в виде мягкой
складки, увеличивающейся при натуживании
больного. Определяют при скользящей
грыже толстой кишки.

2
симптом Лотоцкого
Позывы к мочеиспусканию при исследовании
грыжевых ворот. Определяют при скользящей
грыже мочевого пузыря.

Грыжа
Майдля
Ретроградное ущемление брыжейки, кишки,
находящейся в брюшной полости, а не в
грыжевом мешке, с развитием гангрены
внутрибрюшной петли.

Грыжа
Рье Ущемление
петли тонкой кишки в ретроцекальном
пространстве.

Грыжа
Ложье Грыжа
проходит через щель жимбернатовой
связки.

Грыжа
РихтераПристеночное ущемление
кишечной петли, в грыжевом мешке
ущемляется только часть окружности
кишечной стенки, чаще противоположная
линии прикрепления брыжейки.

Грыжа
Трейца
(околодвенадцатиперстная) Внутренняя
(ложная) грыжа, связанная с ущемлением
кишки в трейцевом канале.

Грыжа
Литтре Грыжа
(чаще паховая или бедренная), содержащая
в грыжевом мешке дивертикул Меккеля.
Он может находится в грыжевом мешке в
свободном состоянии, может быть сращен
с ним или ущемлён в грыжевом кольце.

Синдром
Лорта-Якоба
Сочетание дивертикула пищевода,
диафрагмальной грыжи и ЖКБ.

Грыжа
Шмерла
Выпадение студенистого ядра из
межпозвоночного диска со сдавлением
нервных корешков. Симптомокомплекс
зависит от локализации грыжи. Нередко
передние грыжи протекают бессимптомно,
а задние сопровождаются явлением
радикулита.

Симптом
Хаушипа
Режущая острая боль в нижней конечности
поражённой стороны при ущемлённой
бедренной грыже.

Характеристика симптома ровзинга при аппендиците

Один из симптомов острого аппендицита, используемый для диагностики – симптом Ровзинга. Аппендикс, хотя и считается лишним органом, может быть причиной неприятных, ярко выраженных болевых ощущений в брюшной полости. Точный диагноз позволяет получить эффективное лечение и избежать такого осложнения как перфорация аппендикса и разлитой перитонит. Лечение требует вырезания аппендицита (аппендэктомия).

Аппендицит является одним из распространенных острых заболеваний в брюшной полости. Он может появиться во всех возрастных группах. Аппендицит чаще всего протекает типично – уже на основании анамнеза и осмотра больного можно точно поставить диагноз. Задержка хирургического вмешательства может привести к опасным осложнениям.

Щеткина-блюмберга

Так же по своей сути, как и симптом Воскресенского, является симптомом раздражения брюшины.  Симптом Щеткина-Блюмберга проверяется во всех случаях болезненных ощущений в животе, является надежным признаком перитонита.

Выполняется следующим образом: ладонь медленно кладут на переднюю брюшную стенку и надавливают без усилия, а затем резко отнимают её. Появление резких болей в этом случае будет  свидетельствовать о положительном симптоме Щеткина-Блюмберга.

При остром аппендиците симптом Щеткина-Блюмберга будет выражаться в резкой боли в правой подвздошной области.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector