Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Патогенез. Диагностика

Клиника и диагностика

При перфорации язвы в свободную брюшную полость содержимое
желудка или двенадцатиперстной кишки изливается в нее, действуя на брюшину в
первую очередь как химический раздражитель. С течением времени (через 12 часов и
более) в перитонеальном экссудате начинает обильно размножаться бактериальная
флора с развитием гнойного перитонита.

При прикрытой перфорации язвы первично
излившееся в незначительном количестве содержимое локализуется в основном вблизи
перфорации, вызывая “химический ожог” брюшины и местный первоначально
асептический воспалительный процесс. В случае благоприятного течения возможно
выздоровление без оперативного вмешательства.

При присоединении инфекции (в
случае большого количества первично излившегося содержимого из желудка или кишки
либо повторной перфорации) и сохраняющейся отграниченности воспалительного
процесса от свободной брюшной полости развивается подпеченочный абсцесс.
Возможен вариант течения прикрытой перфорации язвы и по типу развития разлитого
перитонита, когда не происходит достаточного отграничения воспалительного
процесса от свободной брюшной полости или оно носит временный характер. При
атипичной перфорации язвы течение процесса обычно аналогично таковому при
прикрытой перфорации.

В клинической картине перфоративной язвы условно различают
три периода (стадии): шок, мнимое благополучие и разлитой перитонит. Обычно за
несколько дней до перфорации больные отмечают обострение болезни с
соответствующей симптоматикой: появление или усиление болей в эпигастральной
области, приобретающих схваткообразный характер, тошнота, рвота, субфебрильная
температура и т. д. Авторы прошлых лет называли эти признаки тревожным сигналом,
предперфоративным состоянием (Kraus, 1865; Г. Петрашевская, 1912; и др.).

Собственно перфорация язвы проявляется внезапно жестокой
болью в эпигастральной области, остроту которой сравнивают с ударом кинжала в
живот. Боль, как правило, настолько сильна, что больной иногда падает, резко
бледнеет, покрывается холодным потом. С этого симптома в большинстве случаев
начинается первый период – стадия шока, длящаяся до 6 часов.

Боли иррадируют в
правое плечо и правую лопатку. По мере распространения содержимого желудка или
кишки, обычно по правому латеральному каналу брюшной полости, боли из
эпигастральной области смещаются по правому фланку живота до подвздошной
области, захватывая в дальнейшем весь живот. Боли непрерывно и упорно нарастают,
заставляя больного принимать вынужденное положение – лежа на боку или спине с
подтянутыми к животу ногами. Лицо пациента осунувшееся, выражение
страдальческое, испуганное. Характерна брадикардия, дыхание поверхностное,
учащено.

Живот в дыхании не участвует. Даже при самой осторожной и
поверхностной пальпации определяется второй кардинальный симптом перфорации –
“доскообразное” напряжение мышц всей передней брюшной стенки, более выраженное в
области собственно перфоративной язвы. Симптомы раздражения брюшины резко
положительны во всех отделах живота.

Второй период – период мнимого улучшения – длится примерно 6
часов и характеризуется уменьшением болевого синдрома, улучшением самочувствия,
уменьшением напряжения мышц передней брюшной стенки. Больной нередко становится
эйфоричным, активно двигается, считает свое состояние гораздо лучше,
отказывается от осмотра и тем более от операции.

Третий период – период разлитого перитонита – наступает чаще
через 12-18 часов с момента перфорации язвы. Клиническая картина быстро меняется
в худшую сторону. Нарастают вздутие живота, парез кишечника. Появляется
многократная рвота, вызывая обезвоживание и электролитные сдвиги. Температура
тела повышается до 38 С__, тахикардия нарастает до 100-120 уд./мин, отмечается
гипотония. Нарастает одышка.

При осмотре обращают на себя внимание сухой язык, вздутый
живот. При пальпации последний напряжен и резко болезнен во всех отделах.
Симптом Щеткина – Блюмберга положителен. Перистальтика кишечника не
выслушивается. Перкуторно в животе определяется жидкость. Нарастает олигурия,
вплоть до анурии.

В крови определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево. Вследствие обезвоживания повышаются гематокрит и гемоглобин,
мочевина и креатинин, развиваются гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Начинают
доминировать признаки синдрома системной воспалительной реакции с вероятным
исходом в сепсис, септический шок и полиорганную недостаточность. В таких
случаях прогноз всегда серьезен даже при самых энергичных и современных методах
лечения.

Считается, что диагноз перфоративной язвы не вызывает
затруднений. Когда есть классическая триада признаков – внезапное начало с
“кинжальной” боли в животе (95%), “доскообразное” напряжение мышц передней
брюшной стенки (92%) и наличие язвенного анамнеза (80%), действительно, можно
уверенно говорить о перфорации язвы.

Из инструментальных методов обследования первоочередным
является обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая выявить свободный
газ под куполом диафрагмы. Важно, чтобы исследование выполняли в вертикальном
положении больного или, если состояние его тяжелое, в латеропозиции на левом
боку.

Четкие данные о наличии пневмоперитонеума удается получить у 75% больных.
В сомнительных случаях выполняют пневмогастрографию (нагнетают в желудок через
зонд 500-600 мл воздуха) или гастроскопию с последующим рентгеновским контролем.
Собственно рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с
водорастворимыми контрастными веществами применяется редко, хотя в типичных
случаях оно подтверждает перфорацию органа за счет вытекания контраста за контур
исследуемых органов.

Гастроскопия позволяет обнаружить прямые и косвенные признаки
перфорации язвы. В частности, эндоскопист может через перфорационное отверстие
наблюдать прилежащие к язве органы брюшной полости (сальник, кишку, печень),
увидеть, что перфорационное отверстие прикрыто кусочком пищи изнутри, тканью
сальника снаружи.

Косвенными признаками перфорации являются выраженные
воспалительные изменения вокруг собственно язвы, невозможность в достаточной
мере раздуть желудок воздухом (он через перфорационное отверстие выходит в
брюшную полость), а также выраженный, с трудом преодолимый пилороспазм при
перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.

При остающихся сомнениях в точном диагнозе в последние годы
все чаще стали прибегать к лапароскопии, которая позволяет в кратчайшие сроки
провести дифференциальную диагностику с другими острыми хирургическими
заболеваниями органов брюшной полости и подтвердить или опровергнуть диагноз
прободной язвы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector