Острый аппендицит другой и неуточнённый (K35.8)

3 Эпидемиология

Частота встречаемости в популяции США и странах Европы составляет от 7
до 12%. Ежегодно в США проводят около 250 000 оперативных вмешательств
по поводу данной патологии, в Великобритании — до 40 000. В России в
2020 г. на стационарном лечении находились 225 636 больных острым
аппендицитом, 224 412 из них были оперированы, летальность составила
0,13%.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его
диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 19 лет. Вместе с тем за
последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6%, в то
время как в группе пациентов 30–69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение
мужчин и женщин составляет соответственно 1,3–1,6:1.

4. Кодирование по МКБ 10

Острый аппендицит (K35):

K35.0 – Острый аппендицит с генерализованным перитонитом (с прободением, разрывом, разлитым перитонитом).

K35.1 – Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом.

K35.9 – Острый аппендицит неуточненный (без прободения, разрыва, перитонеального абсцесса и перитонита).

5 Классификация

Острый аппендицит

– катаральный (простой, поверхностный);

– флегмонозный;

– эмпиема червеобразного отростка;

– гангренозный.

Осложнения:

– перфорация червеобразного отростка;

– аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);

– аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);

            -рыхлый;

            -плотный;

– периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);

– периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);

– перитонит.

1 Особенности тактики при остром аппендиците у беременных

  • Рекомендовано при клинической картине катарального и флегмонозного
    аппендицита в родах скорейшее родоразрешение с дальнейшей аппендэктомией
    [1].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

  • При клинической картине гангренозного и перфоративного аппендицита в
    родах рекомендовано угнетение родовой деятельности, срочная
    аппендэктомия и дальнейшая стимуляция родов [1]

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

  •  При клинической картине острого аппендицита  у пациентки с
    планирующимся оперативным родоразрешением рекомендовано одномоментное
    выполнение аппендэктомии и кесарева сечения [1]

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

Диагностика

При осмотре пациента с острым аппендицитом обращает внимание стремление больного занять вынужденное положение; усиление болей при любом спонтанном напряжении мышц – смехе, покашливании, а также в положении лежа на левом боку вследствие смещения слепой кишки и ее отростка влево, натяжения брюшины и брыжейки (симптом Ситковского).

Язык в первые часы влажный, покрытый белым налетом, затем становится сухим. При осмотре живота нижние отделы брюшной стенки отстают при дыхании. Пальпация живота при подозрении на аппендицит должна проводиться с осторожностью. Важное диагностическое значение при аппендиците имеет симптом Ровсинга (характеризуется усилением болей справа вслед за толчкообразным надавливанием на живот в левой подвздошной области)

и Щеткина-Блюмберга (усиление болей после легкого надавливания и быстрого отнятия руки от брюшной стенки). При аппендиците показано пальцевое ректальное исследование, позволяющее определить болезненность и нависание передней стенки прямой кишки при скоплении экссудата. При гинекологическом исследовании у женщин определяется болезненность и выпячивание правого свода влагалища.

В крови при остром аппендиците обнаруживается умеренно выраженный лейкоцитоз 9-12х10*9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и тенденцией к нарастанию изменений в течение 3-4 часов. УЗИ органов брюшной полости при остром аппендиците выявляет скопление небольшого количества свободной жидкости вокруг увеличенного червеобразного отростка.

Острый аппендицит следует дифференцировать от правосторонней почечной колики, острого холецистита и панкреатита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулита, пищевой токсикоинфекции, кишечной непроходимости, правосторонней пневмонии, острого инфаркта миокарда. Поэтому в диагностически неясных случаях используются дополнительные методы – биохимические пробы крови, обзорная рентгенография легких и брюшной полости, ЭКГ, диагностическая лапароскопия.

У женщин необходимо исключить гинекологическую патологию – острый аднексит, апоплексию яичника, внематочную беременность. С этой целью проводится консультация гинеколога, осмотр на кресле, УЗИ органов малого таза. У детей аппендицит дифференцируют с ОРВИ, детскими инфекциями, копростазом, заболеваниями мочевыводящей системы и ЖКТ.

Дополнительные факты

Аппендицит является одной из наиболее распространенных хирургических патологий брюшной полости, на долю которой приходится 89,1%. Аппендицит встречается у лиц обоего пола и любого возраста; пик заболеваемости приходится на возраст от 10 до 30 лет. Воспаление червеобразного отростка развивается примерно у 5 людей из 1000 в год.

Лечение аппендицита занимается абдоминальная хирургия (оперативная гастроэнтерология). Аппендикс – рудиментарный придаток слепой кишки, имеющий форму узкой вытянутой трубки, дистальный конец которой оканчивается слепо, проксимальный – сообщается с полостью слепой кишки посредством отверстия воронкообразной формы.

Стенка червеобразного отростка представлена четырьмя слоями: слизистым, подслизистым, мышечным и серозным. Длина отростка составляет от 5 до 15 см, толщина – 7-10 Аппендикс имеет собственную брыжейку, удерживающую его и обеспечивающую относительную подвижность отростка. Функциональное назначение червеобразного отростка до конца неясно, однако доказано, что аппендикс выполняет секреторную, эндокринную, барьерную функции, а также принимает участие в поддержании микрофлоры кишечника и формировании иммунных реакций.

Классификация

Различают две основные формы аппендицита – острую и хроническую, каждая из которых имеет несколько клинико-морфологических вариантов. В течение острого аппендицита выделяют простую (катаральную) и деструктивные формы (флегмонозный, флегмонозно-язвенный, апостематозный, гангренозный аппендицит). Катаральный аппендицит характеризуется признаками расстройства кровообращения и лимфообращения в отростке, развитием фокусов экссудативно-гнойного воспаления в слизистом слое.

Аппендикс набухает, его серозная оболочка становится полнокровной. Прогрессирование катарального воспаления ведет к острому гнойному аппендициту. Через 24 часа после начала воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на всю толщу стенки аппендикса, что расценивается как флегмонозный аппендицит.

При данной форме стенка отростка утолщена, брыжейка гиперемирована и отечна, из просвета аппендикса выделяется гнойный секрет. Если при диффузном воспалении формируются множественные микроабсцессы, развивается апостематозный аппендицит; при изъязвлениях слизистой – флегмонозно-язвенный аппендицит.

Дальнейшее прогрессирование деструктивных процессов приводит к развитию гангренозного аппендицита. Вовлечение в гнойный процесс тканей, окружающих червеобразный отросток, сопровождается развитием периаппендицита; а его собственной брыжейки – развитием мезентериолита. К осложнениям острого (чаще флегмонозно-язвенного) аппендицита относится перфорация отростка, приводящая к разлитому или отграниченному перитониту (аппендикулярному абсцессу).

Среди форм хронического аппендицита различают резидуальную, первично-хроническую и рецидивирующую. Течение хронического аппендицита характеризуется атрофическими и склеротическими процессами в червеобразном отростке, а также воспалительно-деструктивными изменениями с последующим разрастанием грануляционной ткани в просвете и стенке аппендикса, образованием спаек между серозной оболочкой и окружающими тканями. При скоплении в просвете отростка серозной жидкости образуется киста.

Лечение

Единственным эффективным методом лечения флегмонозного аппендицита является оперативное вмешательство – аппендэктомия. Проводят его под общей анестезией, очень редко, при наличии серьезных противопоказаний к общему наркозу, обезболивание может быть местным. В последнее время широко используют субдуральную анестезию.

Операцию проводят по классической методике либо путем лапароскопии. При классическом хирургическом вмешательстве в правой подвздошной области делают косой разрез длиной 10-12 сантиметров. Затем хирург находит воспаленный отросток, отделяет его от окружающих структур и аккуратно удаляет, предварительно перевязав у основания слепой кишки лигатурой.

Если в брюшной полости обнаружен выпот, его высушивают и вводят дополнительно антибиотик. При большом количестве выпота рану не зашивают наглухо, а оставляют на несколько дней дренаж. Для лапароскопической операции в стенке брюшной полости делают три прокола или маленьких надреза – один в области пупка, другой над лобком, третий над правой подвздошной областью.

В них вводятся лапароскоп (трубка с видеокамерой) и необходимые инструменты. Врач проводит все манипуляции, наблюдая за операционным полем на экране монитора. Такая операция более щадящая, она позволяет выписать пациента домой уже через 1-2 дня. Кроме того, при лапароскопии можно более качественно провести ревизию брюшной полости, выявить гнойный выпот и очаги воспаления.

После операции по удалению флегмонозного аппендицита пациенту на несколько дней назначают антибиотики (внутривенно, а затем перорально). Если процесс не осложнен перитонитом, выздоровление проходит достаточно быстро. Уже через несколько дней больного выписывают домой, а через месяц он может вести привычный образ жизни.

В первые недели после вмешательства советуют придерживаться диеты, избегать продуктов, которые вызывают вздутие живота, следить за регулярностью стула. Поскольку причины возникновения флегмонозного аппендицита очень разные, предотвратить заболевание трудно. Когда оно уже возникло, нужно вовремя обратиться к врачу и получить адекватную медицинскую помощь. Специфических мер профилактики нет.

Операция по поводу острого флегмонозного аппендицита

Оперативное вмешательство (аппендэктомия) должно быть проведено не позднее 12 часов после начала болезни. Операция проводится лапароскопическим методом. Если есть подозрения на прорыв аппендикса во время лапароскопической операции, проводят открытую аппендэктомию с доступом Волковича–Дьяконова.

Оперативное вмешательство не проводят при:

  1. Аппендикулярном инфильтрате (обычно назначается консервативная терапия);
  2. Не разделимом плотном инфильтрате (рекомендуется антибиотикотерапия);
  3. Периаппендикулярном абсцессе без признаков прорыва (проводится дренирование);
  4. Инфекционном шоке.

При этих состояниях терапию назначают индивидуально.

Показания к применению

Острые и хронические воспалительные заболевания ЖКТ, сопровождающиеся интоксикацией и/или диареей. У детей старше 6 лет: гнойные хирургические заболевания (ожоги. Рецидивирующий фурункулез. Хронический остеомиелит. Гангренозный аппендицит с оментитом. Перитонит. Гнойный плеврит); частые рецидивирующие заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов бактериальной и вирусной этиологии.

Приложение г2. сопоставление шкал оценки вероятности оа

Критерий

Шкала Альварадо

Шкала AIR

Шкала PIRASA

Шкала AAS

Рвота

1

Тошнота и рвота

1

1

Анорексия

1

1

Боль в правой подвздошной области

2

1

0,5

2

Миграция боли в правую подвздошную область

1

0,5

2

Симптом Розвинга

2

Болезненность правой подвздошной области

у мужчины любого возраста и женщины старше 50 лет

1

3

у женщины младше 50 лет

1

1

Раздражение брюшины

Слабое

1

2

Среднее

2

4

Сильное

3

4

Температура тела

>?37.5 °C

1

>?38.5 °C

1

>?37 и <39 °C

1

Уровень лейкоцитов

?>?10,0???109

2

1

10,0–14,9???109

1

???15,0???109

2

???0,2 и <10,9???109

 1

???10,9 и <14,0???109

 2

???14,0???109

 3

Лейкоцитарный сдвиг

1

Процент полиморфноядерных лейкоцитов

70–84 %

1

??75 %

???85 %

2

??62 % и?<75 %

 2

??75 % и?<83 %

 3

??83 %

4

Уровень С-реактивного белка

10 – 49 мг/л

1

???50 мг/л

2

Уровень С-реактивного белка при продолжительности симптомов менее 24 часов

??4 и <11 мг/л

2

???11 и <25 мг/л

3

??25 и <83 мг/л

4

???83 мг/л

1

Уровень С-реактивного белка при продолжительности симптомов более 24 часов

??12 и <53 мг/л

 2

??53 и <152 мг/л

 2

??152 мг/л

 1

Кашель/ боль при перкуссии

Пол

Мужской

1

Женский

0,5

Возраст

Менее 40 лет

1

40 лет и старше

0,5

Продолжительность симптомов

Менее 48 часов

1

Более 48 часов

0,5

Отрицательный анализ мочи

1

Итоговое количество баллов

10

12

16,5

23

Оценка результата

По шкале Альварадо:

сумма 0-4 = низкая вероятность аппендицита,

сумма 5-6 = неопределенная вероятность аппендицита

сумма 7-8 = средняя вероятность аппендицита

сумма 9-10 = высокая вероятность аппендицита

По шкале AIR:

сумма 0-4 = низкая вероятность аппендицита,

сумма 5-8 = неопределенная вероятность аппендицита

сумма 9-12 = высокая вероятность аппендицита

По шкале PIRASA:

сумма 0-5 = крайне низкая вероятность аппендицита,

сумма 5-7 = низкая вероятность аппендицита

сумма 7,5-11,5 = средняя вероятность аппендицита

сумма от 12 = высокая вероятность аппендицита

По шкале ААS:

сумма 0-10 = низкая вероятность аппендицита,

сумма 11-15 = средняя вероятность аппендицита

сумма от 16 = высокая вероятность аппендицита

Ретроградная аппендэктомия

Проводиться в случае, если нет возможности выделения отростка в полость раны. Отличие ее от обычной аппендектомии в том, что в этом случает брыжеечка отсекается не сразу и, сохраняя ее кровоснабжение, обработки культи, а после удаления аппендикса .

Особенности проведения хирургической операции при флегмонозном аппендиците:

  1. Из-за воспаления слизистой оболочки аппендикса, есть вероятность появления выпота в правой повоздушней области. Поэтому врач должен просушить ямку, боковой канал справа и полость малого таза, обязательно взяв экссудата на анализ. Если он мутный, требуется параллельно ввести антибиотики.
  2. Когда у хирурга есть сомнения в абсолютном удалении воспаленного – флегмонозного отростка, потребуется обязательная установка дренажа на три-четыре дня.
  3. В случае осложнения в виде перфорации – апендектомию проводят при абсолютном доступе, облегчив тем самым санацию и удаление патологических тканей.

Симптомы

При типичной клинике острого аппендицита отмечаются боль в подвздошной области справа, выраженная местная и общая реакция. Болевой приступ при остром аппендиците, как правило, развивается внезапно. Сначала боль имеет разлитой характер или преимущественно локализуется в эпигастрии, в околопупочной области.

Обычно чрез несколько часов боль концентрируется в правой подвздошной области; при нетипичном расположении аппендикса может ощущаться в правом подреберье, в области поясницы, таза, над лобком. Болевой синдром при остром аппендиците выражен постоянно, усиливается при покашливании или смехе; уменьшается в положении лежа на правом боку.

К характерным ранним проявлениям аппендицита относятся признаки расстройства пищеварения: тошнота, рвота, задержка стула и газов, понос. Отмечается субфебрилитет, тахикардия до 90-100 уд. В мин. Интоксикация наиболее выражена при деструктивных формах аппендицита. Течение аппендицита может осложняться образованием абсцессов брюшной полости – аппендикулярного, поддиафрагмального, межкишечного, дугласова пространства.

Иногда развивается тромбофлебит подвздошных или тазовых вен, что может явиться причиной ТЭЛА. Свое своеобразие имеет клиника аппендицита у детей, пожилых людей, беременных, у пациентов с атипичной локализацией червеобразного отростка. У детей раннего возраста при остром аппендиците преобладает общая симптоматика, присущая многим детским инфекциям: фебрильная температура, диарея, многократная рвота.

Ребенок становится малоактивным, капризным, вялым; при нарастании болевого синдрома может наблюдаться беспокойное поведение. У пожилых пациентов клиника аппендицита обычно стерта. Заболевание нередко протекает ареактивно, даже при деструктивных формах аппендицита. Температура тела может не повышаться, боли в гипогастрии выражены незначительно, пульс в пределах нормы, симптомы раздражения брюшины слабые, лейкоцитоз небольшой.

У лиц старшего возраста, особенно при наличии пальпируемого инфильтрата в подвздошной области, необходима дифференциальная диагностика аппендицита с опухолью слепой кишки, для чего требуется проведение колоноскопии или ирригоскопии. При аппендиците у беременных боли могут локализоваться значительно выше подвздошной области, что объясняется оттеснением слепой кишки кверху увеличенной маткой.

Напряжение мышц живота и другие признаки аппендицита могут быть слабо выражены. Острый аппендицит у беременных следует отличать от угрозы самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов. Высокая температура тела. Запор. Кашицеобразный стул. Лейкоцитоз. Понос (диарея). Рвота. Тошнота. Тошнота натощак. Холодный пот.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector