Хронический холецистит (K81.1) – Клинические протоколы МЗ РК

Диагностика

Клиническая картина

1. «Классический тип» пациента – гиперстенического телосложения женщина старше 40 лет с повышенным весом и анамнезом родов.2. ЖКБ может быть бессимптомной.3. Клиника развивается при воспалении или обструкции желчных путей камнем.4. Главные проявление – приступы желчной (билиарной, печеночной) колики и острого холецистита.

Желчная колика

1. Причина колики – вклинение камня в шейку ЖП или попадание в пузырный проток или холедох. Смещение камня могут провоцировать тряская езда, наклоны туловища.2. Возможен холангит, атака острого билиарного панкреатита.3. Развивается через 1-1,5ч после употребления жирной, жареной еды или большого объема пищи после длительного ограничения.4.

Часто – в ночное время, через несколько часов после засыпания.5. Боль выраженная и постоянная, распирающая, быстро нарастает интенсивность, достигая «плато».6. Боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье, иррадиирует под правую лопатку, в межлопаточное пространство, правое плечо и шею справа.7.

Сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, тахи- или брадикардией, изменениями АД, парезом кишечника или позывами на дефекацию, субфебрилитетом.8. После введения спазмолитиков или самопроизвольно приступ быстро разрешается, реже – постепенно.9. Продолжительность колики – от минут до часов.10.

Острый холецистит

Лихорадка с ознобом после колики характерны для осложнений – острого холецистита, острого панкреатита, холангита.

При симптомном течении ЖКБ острый холецистит – 10%.

Воспаление запускает:

1) ишемия стенки вследствие повышения давления и её растяжения;

2) химическое воздействие лизолецитина и других тканевых факторов;

3) бактериальная инфекция

1. Начинается как приступ билиарной боли, прогрессивно нарастает, становится разлитым в правом подреберье.2. Боль может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку или плечо.3. В анамнезе у 60-70% отмечалось спонтанное разрешение аналогичных симптомов.4. Постепенно присоединяются признаки раздражения брюшины: отчетливая локализация и нарастающий характер боли с усилением при сотрясении и глубоком дыхании, илеусом (анорексия, рвота, вздутие, ослабление перистальтических шумов), выявляются пальпаторные симптомы.5.

Характерна лихорадка низких градаций до 38-39°, возможна высокая лихорадка с ознобом.6. В позднем периоде может присоединяться желтуха.7. Без перфорации ЖП признаки разлитого перитонита обычно не наблюдаются.8. Лейкоцитоз 10-15х1012/л со сдвигом влево, умеренная гипербилирубинемия (общий <

85,5мкмоль/л, прямой9. Клиника не позволяет исключить развитие острого холецистита, необходимо обследование.10. Осложнения: эмпиема, гангрена, перфорация ЖП, желчный перитонит.11. Усиление болей в правом подреберье, нарастание лейкоцитоза >15 х 109/л со сдвигом влево и повышение температуры тела на фоне антибактериальной терапии – эмпиема и гангрена. По мере нарастании гангренозных изменений возможно стихание боли.

https://www.youtube.com/watch?v=Uju2lIledm4

Дифференциальный диагноз

Инфаркт миокарда – ЭКГ, активность кардиоспецифических ферментов, АСТ

Атака панкреатита характеризуется присоединением интенсивной боли опоясывающего характера, повторной рвотой.

При кишечной колике дефекация и отхождение газов приводят к облегчению боли.

Диспепсия или «плохая переносимость жирной или обильной пищи» – неотчетливая распирающая боль (дискомфорт) в эпигастральной области, срыгивание, вздутие живота после жирной пищи. Диагностика – эндоскопия ЖКТ.

Дискинезия желчных путей – нет камней при типичной билиарной боли, фракция сокращения ЖП <50% при холецистосцинтиграфии с холецистокинином.

Абсцесс печени – боль, ассоциированная с лихорадкой и ознобом, пальпируется печень, болезненность и напряжение мышц правого подреберья, плевральный выпот справа, диагноз при КТ брюшной полости.

Диагностика ЖКБ

УЗИ печени и желчных путей – метод выбора, 99% специфичность при выявлении камней.

УЗИ не достаточно чувствительно при холедохолитиазе. Не всегда наблюдается косвенный признак – расширение холедоха.

При УЗИ может определяться «нефункционирующий» ЖП или растянутый, не сокращающийся в ответ на желчегонный завтрак.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить камни с кальцием: 10-15% холестериновых и 50% пигментных. Распознает эмфизематозный холецистит, фарфоровый ЖП, известковую желчь, парез ЖП.

Холецистография с пероральным контрастированием применяется редко, обычно для оценки проходимости пузырного протока и сократимости ЖП.

Холангиография с внутривенным контрастированием не используется из-за плохого контрастирования желчных путей.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) – альтернативный метод контрастирования билиарного дерева при невозможности МР-ХПГ, ЭРХГ. Тяжелые осложнения 2-4%.

Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) позволяет одновременно эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией, как диагностика не используется из-за сложности и травматичности.

Магнитнорезонасная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) 90-95% диагностическая ценность при холедохолитиазе, но плохо видит камни

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) 98% диагностической ценности при холедохолитиазе, выявляет очень мелкие камни, сладж, стриктуры терминальной части холедоха.

КТ не позволяет с достаточной достоверностью судить о наличии камней в желчных путях, т.к. обнаруживает только камни с кальцием.

Билиосцинтиграфия

Инструментальная диагностика острого калькулезного холецистита:

УЗИ – чувствительность 88%, выраженная болезненность при компрессии датчиком в проекции ЖП («симптом Мерфи»), жидкость вокруг ЖП, утолщение стенки ≥4 мм.

Холецистосцинтиграфия – чувствительность 97%, отсутствие визуализации ЖП вследствие окклюзии пузырного протока.

Лечение

Принципы лечения

При бессимптомном течении целесообразна тактика наблюдения, поскольку риск развития осложнений, требующих хирургического лечения, не более 1-2% в год.

Образ жизни, питание

1. Поддержание нормальной массы тела.2. Умеренная калорийность рациона.3. Дробное питание 5-6 раз в день с перерывами не более 4-5 часов.4. Целесообразно обогащение рациона пищевыми волокнами (фрукты и овощи), злаками (зерновой хлеб, овес, коричневый рис, продукты с отрубами), фасоль и чечевица.5.

Хирургическое лечение

1. Главный метод лечения ЖКБ с клинической симптоматикой – холецистэктомия.2. Холецистэктомия – низкий риск неблагоприятных исходов и рецидива.3. Лапароскопическая техника обладает явными преимуществами в сравнении с открытым доступом: эстетический эффект, ниже стоимость, ниже летальность, меньшая интенсивность послеоперационной боли, раннее восстановление работоспособности, ранняя выписка.4.

Лапароскопическая операция не противопоказана при остром холецистите, в пожилом возрасте, при нетяжёлой ХОБЛ, циррозе печени класса А и В по Child-Pugh без тяжелой декомпенсации, ожирении, беременности, анамнезе абдоминальных вмешательств.5. Летальность при лапароскопическом вмешательстве – 8.6-16 на 10 тысяч пациентов, при открытом доступе – 66-74.6.

Частота повреждения общего желчного протока при лапароскопии – 36-47 случаев на 10 тысяч против 19-29 случаев при открытом доступе.7. При неосложненном хроническом калькулезном холецистите оптимальна однопортовая лапароскопическая холецистэктомия с параумбиликальным доступом.8. Во втором триместре беременности холецистэктомия имеет наименьший риск.9.

При дискинезии желчевыводящих путей холецистэктомия проводится в отдельных случаях.Чрескожная холецистолитотомия не имеет преимущества перед холецистэктомией, ограничена в использовании из-за высокой частоты рецидивов.Холецистостомия и минихолецистостомия выполняется только по жизненным показаниям пациентам с очень высоким операционным риском.

Понятие о постхолецистэктомическом синдроме

1. После холецистэктомии симптомы со стороны органов пищеварения у 10-15% пациентов.2. Понятие «постхолецистэктомический синдром» неправомерно, так как в 95% случаев можно выявить определенную причину.3. Ранние формы симптома – остаточные камни пузырного протока или холедоха, холангит, последствия интраоперационного повреждения протоков, истечение желчи.4.

Отсроченные формы – рецидив камнеобразования в протоках, стриктуры, воспаление культи пузырного протока, стеноз фатерова сосочка, дискинезия сфинктера Одди.5. Ошибочно относят к последствиям операции невриномы, заболевания соседних органов: ГЭРБ, хронический панкреатит, СРК, дивертикулярную болезнь, ишемию кишечника.6.

Малоинвазивные вмешательства

Метод контактного химического литолиза с чрескожным введением в ЖП метил-трет-бутилового эфира, растворяющего камни. Препарат не зарегистрирован за рубежом и в России. Высокий риск осложнений и рецидива.

Чрескожная ударноволновая литотрипсия – при ≤ 3 камней общим диаметром

Консервативное лечение ЖКБ

Растворение камней:

1. Препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) ежедневно 10-15 мг/кг массы тела эффективны у 10%.2. Камни растворяются у 60% пациентов при ежедневном приеме 10 мг/кг УДХК в течение 1 года.3. Наилучший результат – более 70% при 3 месяцах приема пациентами с малыми4. Рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев.

УДХК показаны:

– клинически манифестные и нечастые приступы билиарной боли,  

– рентгенонегативные желчные камни меньше 15 мм,

– сохраненная функция ЖП,

– заполнение конкрементами не более 1/3.

1. Целесообразно назначение УДХК только пациентам с противопоказаниями к операции или отказывающимся от холецистэктомии.2. Контроль эффективности каждые 3-6 месяцев по УЗИ, отсутствие уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения свидетельствует о неэффективности.3. Пигментные камни не поддаются растворению УДХК.4. Препараты хенодеоксихолевой кислоты в России не применяются.

Купирование билиарной колики:

Спазмолитики различных классов парентерально, наиболее мощный – гиосцина бутилбромид, эффект на 15-й минуте после орального приема:

1. «по требованию» 10-20 мг внутрь или суппозитории2. курс 10-30 дней до еды 10-20 мг 3 раза в день

Купирование диспепсических явлений

Комбинированный альверин 60 мг симетикон 300 мг купирует спастическую боль и метеоризм:

1. «по требованию» 1 табл.2. курс 14-30 дней до еды 1 табл. 2-3 раза в день

Гимекромон – высокоселективный спазмолитик сфинктера Одди, можно вместе с УДХК:

1. «по требованию» 200-400 мг внутрь2. курс 14-30 дней за полчаса до еды 200-400 мг 3 раза в день

Тримебутин – прокинетик со спазмолитическим эффектом в течение часа купирует абдоминальные боли и диспепсические нарушения:

1. Курс 30 дней 100-200 мг 3 раза в день независимо от приема пищи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector