Спасаемся от спазма пищевода: симптомы, как снять быстро и правильное лечение

История заболевания

Впервые ахалазия кардии описана в 1674 г. английским врачом Thomas Williams, который вылечил пациента с постоянной прогрессировав- шей рвотой, расширив пищевод с помощью губки,

насаженной на китовый ус. В 1882 г. J. Mikulich ввел в медицинскую литературу термин «кар- диоспазм», объясняя сущность патологического процесса в кардии с помощью теории нарушения нервно-мышечной передачи вследствие выпаде- ния функции блуждающих нервов, в результате чего возникает длительное сокращение гладко- мышечных волокон в области НПС. В 1914 г. в литературе появился термин «ахалазия кар- дии», который был предложен вначале C.

Perry, а затем A. Hurst (1927), определившими ее как отсутствие релаксации (от греч. a — отсутствие, chalasis — расслабление). A. Hurst, наблюдав- ший около 20 пациентов с дисфагией и рвотой, предположил, что их причиной может быть отсут- ствие нормального рефлекторного расслабления НПС в ответ на глоток вследствие органического поражения ауэрбаховского сплетения. В последу- ющие годы было установлено, что в патогенезе заболевания важную роль играет также наруше- ние тонуса и перистальтики пищевода.

В настоящее время в англоязычной литературе чаще всего используют именно термин «ахалазия кардии», тогда как в отечественных источниках встречаются оба названия заболевания — «аха- лазия кардии» и «кардиоспазм». Это объясняется тем, что существуют две патогенетически разные формы функциональной непроходимости кардии, выделенные Plammer и Vinson еще в 1921 г., которые существенно различаются по клиниче- ской симптоматике, рентгенологической карти- не и результатам эзофагоманометрии, особенно в начальных стадиях [3, 38].

Эти различия обу- словлены разными уровнями поражения парасим- патической нервной системы. Так, при морфоло- гических исследованиях у больных с кардиоспаз- мом были выявлены значительные дегенеративно- дистрофические изменения в преганглионарных нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов в стволе головного мозга, которые обусловлива- ют нарушения центральной иннервации НПС, и менее выраженные — в постганглионарных нейронах ауэрбаховского сплетения.

Считается, что в связи с нарушением центральной иннерва- ции гладкая мускулатура НПС становится более чувствительной к ее физиологическому регулято- ру — эндогенному гастрину. Таким образом, при данном варианте течения заболевания наблюда- ется истинный спазм кардии [25]. При ахалазии кардии поражается преимущественно перифериче- ское звено — постганглионарные нейроны интра- мурального ауэрбаховского сплетения [16, 41], блуждающие нервы [14], симаптические нервные стволы и ганглии [6], в результате чего выпада- ет рефлекс открытия кардии в ответ на глоток.

Контрольные вопросы

  1. Какая патология относится к функциональным заболеваниям пищевода?
  2. Назовите основные причины возникновения ахалазии кардии.
  3. Что такое физиологическая кардия? Охарактеризуйте ее роль в развитии болезни.
  4. Перечислите лекарственные средства, изменяющие давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера.
  5. Какие виды дисфагии выделяют при патологии пищевода?
  6. Назовите основные классификации ахалазии кардии.
  7. Перечислите инструментальные методы диагностики заболеваний пищевода.
  8. Назовите основные симптомы, позволяющие провести дифференциальную диагностику ахалазии кардии и рака пищевода.
  9. Какие осложнения возникают у больных ахалазией кардии?
  10. Укажите основные принципы консервативного лечения ахалазии кардии.
  11. Сформулируйте показания к кардиодилатации.
  12. Перечислите возможные осложнения кардиодилатации.
  13. Какие существуют показания к оперативному лечению ахалазии кардии?
  14. Охарактеризуйте лечебную тактику при рецидиве ахалазии кардии после хирургического лечения.

Методы лечения недуга

На ранних стадиях ахалазию пищевода можно лечить медикаментозными средствами.

Врачи, как правило, назначают пациенту нитраты пролонгированного действия, антациды, которые очень эффективно нейтрализуют соляную кислоту, содержащуюся в желудочном соке, местноанестезирующие средства, направленные на снижение чувствительности, седативные лекарства, обладающие успокоительным, но не снотворным действием и блокаторы кальциевых каналов.

Очень важно чтобы пациент нормализовал свой пищевой режим и отказался от кислых и острых продуктов. Не стоит употреблять слишком горячую или холодную пищу, которая может травмировать слизистую пищевода. Следует отказаться от алкоголя, который также очень негативно сказывается на данном органе.

Больные должны избегать усиленных физических нагрузок и частых нервных перенапряжений. Частые стрессы мешают нормальной работе всех органов человека, не исключением является и пищевод.

Если медикаментозные средства не дают должного результата, то врачи прибегают к другим методам лечения кардиоспазма пищевода.

Чаще всего ахалазия пищевода лечится с помощью баллонной дилатации кардии. Данная методика подразумевает фиксирование на желудочном зонде дилататора, который выглядит как небольшой баллон из резины. Он помогает достигать расширения кардии.

Баллон раздувают с помощью воздуха до достижения давления около 300 мм рт.ст. В результате растяжения гладких мышц происходит парез кардии, что приводит к уменьшению градиента пищеводно-желудочного давления, исчезновению дисфагии и восстановлению пассажа пищи.

Курс лечения должен состоять минимум из 5 таких сеансов.

Следует отметить, что в ближайшие часы после кардиодилатации могут появиться некоторые осложнения. К таким осложнениям относятся разрыв пищевода с развитием медиастинита и сильное пищеводно-желудочное кровотечение. При появлении таких осложнений врачи вынуждены предпринять срочные меры.

Операция кардиоспазм

Для проведения хирургического вмешательства при лечении кардиоспазма имеются такие показания:

  1. Возникновение сложностей, которые делают невозможным проведение кардиодилатации. Прежде всего подобное происходит в случае с детьми.
  2. Не наблюдается никакого эффекта от проведения курсов кардиодилатации при лечении кардиоспазма пищевода.
  3. После проведения процедуры кардиодилатации было диагностировано возникновение разрывов в пищеводе.
  4. Наличие подозрений на рак пищевода.

При проведении подобных операций вероятность летального исхода составляет не более 3% всех случаев. В 80% проведенных операций были получены отличные результаты.

Недостатком хирургического вмешательства следует считать возникновение у большого количества прооперированных людей рефлюкс-эзофагита по причине понижения давления в месте расположения нижнего сфинктера пищевода.

У некоторых пациентов отмечается появление дивертикулов пищевода в месте проведения рассечения мышц. Если мышечные пучки рассекаются неполно, велика вероятность возникновения рецидива заболевания.

Осложнения болезней пищевода при кардиоспазме.

Во время кардиодилатации и в ближайшие часы после нее возможны ос­ложнения в лечении кардиоспазма пищевода (разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно-желудочное кровотечение), требующие принятия неотложных мер.

К ран­ним осложнениям лечения кардиоспазма пищевода относят и недостаточность кардии с развити­ем тяжелого рефлюкс-эзофагита. В ближайшие сроки после кардиодилатации отличные и хорошие результаты отмечают почти у 95% больных.

Патогенез

Фактическая денервация верхних отделов ЖКТ вызывает снижение перистальтики и тонуса пищевода, невозможность физиологического расслабления кардиального отверстия во время акта глотания, мышечную атонию. При таких нарушениях пища поступает в желудок только благодаря механическому раскрытию кардиального отверстия, происходящего под гидростатическим давлением жидких пищевых масс, скопившихся в пищеводе. Длительный застой пищевого комка приводит к расширению пищевода – мегаэзофагусу.

Морфологические изменения в стенке пищевода зависят от длительности существования ахалазии кардии. В стадии клинических проявлений отмечается сужение кардии и расширение просвета пищевода, его удлинение и S-образная деформация, огрубление слизистой оболочки и сглаживание складчатости пищевода. Микроскопические изменения при ахалазии кардии представлены гипертрофией гладкомышечных волокон, разрастанием в пищеводной стенке соединительной ткани, выраженными изменениями в межмышечных нервных сплетениях.

Пневмокардиодилатация

При лечении всех больных с ахалазией кардии первично целесообразно использовать неоператив- ные методы, основным из которых остается сту- пенчатая баллонная пневматическая дилатация (ПД) под флюороскопическим контролем. Эта методика практически вытеснила применявшуюся ранее дилатацию кардии с помощью металличе- ского дилататора Штарка благодаря существен- но меньшей травматичности.

Процедура основана на расширении сужен- ного участка пищеводно-желудочного перехода с помощью кардиодилататора, в результате чего снижается давление НПС и улучшается пассаж пищи по пищеводу. Для этого используют пнев- модилататоры, смонтированные на желудочном зонде, которые имеют форму гантели для лучшей фиксации в зоне пищеводно-желудочного перехо- да (ЗАО «МедСил», Россия).

Дилатацию выпол- няют под рентгенологическим контролем, однако в случаях выраженного расширения, удлинения и деформации пищевода, проявляющейся в зна- чительном отклонении его от продольной оси (С- или S-образный пищевод), проведение пнев- модилататора под рентгенологическим контро- лем затруднено или невозможно.

Использование эндоскопической техники позволяет выполнить дилатацию под контролем зрения при заболева- нии в любой стадии, а также оценить состояние слизистой оболочки в зоне пищеводно-желудоч- ного перехода непосредственно после окончания вмешательства и немедленно диагностировать возникшие осложнения.

Лечебную процедуру выполняют с помощью кардиодилататора, который надевают на дис- тальную часть эндоскопа. Диаметр баллона для дилатации кардии в широкой части составляет 30 и 40 мм, в области «талии» — 25 и 30 мм, длина — 12–15 см. Баллон укреплен на полой трубке, внутренний диаметр которой соответству- ет наружному диаметру эндоскопа и составляет 9–10 мм, длина — 17–20 см.

Стадии заболевания

Существует множество различных классификаций кардиоспазма, однако общепризнанной остается классификация академика Б.В. Петровского, выделявшего в заболевании 4 стадии.

Кардиоспазм пищевода: стадии по Б. В. Петровскому:

  • I – стадия непостоянного, функционального спазма кардии, признаков расширения пищевода нет;
  • II – стадия, когда спазм кардии становится стабильным, небольшое расширение пищевода;
  • III – стадия, при которой мышечные слои кадии рубцуются, пищевод значительно расширяется;
  • IV– стадия, стеноз кардии резко выражен, со значительным удлинением, расширением, деформацией пищеводной трубки.

Строение и функции пищевода

Чтобы понять причины развития кардиоспазма, надо знать основы строения пищевода.

В здоровом состоянии он представляет собой узкую подвижную трубку длиной около 24 см, соединяющую глотку с желудком человека.

Он выполняет несколько важных функций:

  • моторно-эвакуаторную – обеспечивает движение пищи к желудку;
  • защитно-барьерную – не дает пищевому комку двигаться против его естественного направления (не допуская рефлюкса);
  • секреторную – в пищеводе выделяется особая секреция, которая смягчает и обволакивает кусочки пищи, делая их продвижение по ЖКТ более комфортным.

Строение органа помогает ему успешно справляться со своими задачами:

  • пищевод разделен на 3 отдела: шейный, грудной, брюшной;
  • у него есть 5 естественных мест сужения: глоточное, диафрагмальное, бронхиальное, аортальное, желудочное;
  • в начале и в конце пищевода располагаются 2 сфинктера. Сфинктер, находящийся на границе между пищеводом и желудком, называют «кардия».

Стенки пищевода многослойны, они состоят из слизистой, подслизистой, мышечной и рыхлой соединительной ткани. За счет плавных сокращений мышечных волокон пищевой комок доставляется к желудку.

Характерные симптомы ахалазии

Симптомы ахалазии кардии построены на трёх основных признаках этой болезни:

  1. Загрудинные боли.
  2. Дисфагия.
  3. Регургитация.

Загрудинные боли, в зависимости от степени болезни, чаще возникают натощак или во время приемов пищи. Боли имеют такую интенсивность, что могут отдавать в челюсть, ключицы и область лопаток. На 1 и 2 стадии ахалазии боли появляются как следствие спазма мышц органа. На более поздних стадиях, 3 и 4 боль возникает по причине развивающегося эзофагита.

Для болезни характерны и появления периодических болей, так называемых кризов. Развиваться приступы могут по нескольким причинам:

  • Физическая активность.
  • Стрессы.
  • Волнения.
  • Переедания.

Длительность загрудинного спазма может колебаться от нескольких минут до 1-2 часов. Бороться с болью по обыкновению не приходится: спазм проходит в момент, когда пища проходит в желудок. Но иногда приходится бороться с неприятными ощущениями длительной продолжительности только с помощью внутримышечных или оральных спазмолитиков. Особенно обезболивающие эффективны при спазме у детей.

Второй яркий симптом ахалазии — дисфагия. Этот симптом затрудняет сглатывание пищи. Сначала дисфагия развивается постепенно, случается этот симптом периодически, приступообразно, чаще во время торопливых приемов пищи. Но со временем дисфагия становится более навязчивой, а прохождение даже жидкой пищи становится очень затруднительным. В таких случаях, на поздних стадиях недуга врачи рекомендуют прибегнуть к операции.

Дисфагия очень сложный, непредсказуемый симптом, сопровождающий данный диагноз. Так, примерно у 10 процентов пациентов признак возникает только при употреблении некоторых видов продуктов. Так, к ним могут относиться некоторые фрукты и овощи, например кислые, свежие яблоки, морковь или абрикос. Также, в некоторых случаях дисфагия может возникать при приёмах жидкой пищи и, напротив, отступать при проглатывании жесткой еды.

Регургитация — ещё один очень неприятный симптом при болезни ахалазия кардии. При этом симптоме мускулатура пищевода сокращается и непереваренная еда вбрасывается обратно в ротовую полость.

По характеру регургитация может быть интенсивной, выражающейся сильной рвотой «полным ртом», или выраженной в меньшей степени, когда во время еды или после приёма пищи человек срыгивает часть непереваренных продуктов. Реже регургитация возникает ночью, в период сна. Этот процесс является очень опасным, ведь нередки случаи, когда люди захлебывались собственными рвотными массами, находясь в стадии глубокого сна.

Ахалазия кардии имеет и другие симптомы, которые также важно отметить. Главным из них является резкое похудение больного. Обусловлено оно плохим прохождением пищи и её отрыгиванием после или во время еды. Также вследствие непроизвольного срыгивания у больных развиваются психологические проблемы: человек становится зажатым, стесняется приёмов пищи среди других людей и даже в кругу собственной семьи.

Хирургическое лечение

При неэффективности нехирургических методов лечения решают вопрос о необходимо- сти выполнения оперативного вмешательства. Следует отметить, что выполняемая в ряде лечеб- ных учреждений эзофагокардиомиотомия по Геллеру, заключающаяся в рассечении мышечной оболочки нижнего конца расширенного сегмента пищевода и кардиальной части желудка по перед- ней и задней стенкам, у 15% больных осложня- ется развитием ГЭРБ.

В связи с этим основным оперативным вмешательством является эзофаго- кардиомиотомия с неполной фундопликацией для предупреждения рефлюкса. Согласно отдален- ным результатам, по эффективности она превос- ходит ПД, однако из-за травматичности любого оперативного вмешательства, необходимости ане- стезиологического пособия и вероятности разви- тия послеоперационных осложнений этот метод лечения применяют при неэффективности повтор- ных ПД.

В настоящее время для лечения кардиоспаз- ма широко применяют лапаро- и торакоскопические операции, из которых предпочтение отдают лапароскопической миотомии с частичной фундо- пликацией в различных модификациях, обеспе- чивающей беспрепятственное прохождение пищи у пациентов с ослабленной моторикой пищевода, с одной стороны, и предупреждающей рефлюкс — с другой [1, 71, 92, 101 и др.].

Эффективность минимально инвазивных вмешательств не уступа- ет таковой открытых хирургических операций — 94 и 84% соответственно, а частота послеопера- ционных осложнений ниже. К сожалению, после хирургического лечения также в ряде случаев возникает рецидив дисфагии, в связи с чем тре- буется повторное проведение консервативного, в том числе с использованием эндоскопических методов, или хирургического лечения.

В терминальной стадии заболевания выпол- няют экстирпацию или субтотальную резекцию пищевода с одномоментной пластикой желудоч- ной трубкой, в том числе с применением лапаро- и торакоскопической техники. Показания к выбо- ру метода оперативного вмешательства определя- ют индивидуально [1, 36 и др.].

В 2007 г. был предложен и апробирован на живых свиньях новый метод лечения ахалазии, заключающийся в обеспечении прямого доступа к мышечному слою пищевода через туннель, соз- данный в подслизистом слое (один из вариантов NOTES — внутрипросветной эндоскопической хирургии через естественные отверстия) [80].

У человека эта операция, получившая назва- ние «пероральная эндоскопическая миотомия» (POEM), впервые выполнена в 2008 г. [62]. С этого времени операцию стали быстро внедрять в клиническую практику, и к настоящему време- ни она выполнена уже нескольким сотням паци- ентов [52, 63, 86, 87, 96, 109, 111 и др.].

Авторы рассматривают эту методику в каче- стве альтернативы баллонной кардиодилатации и эзофагокардиомиотомии по Геллеру. Суть ее состоит в следующем: с помощью специальных инструментов, введенных по инструментальному каналу гибкого эндоскопа, делают продольный надрез слизистой оболочки пищевода на про- тяжении 1,5–3 см примерно на 10–12 см выше пищеводно-желудочного перехода, через который в подслизистый слой вводят эндоскоп.

Вместо воздуха инсуффлируют углекислый газ для предупреждения развития пневмомедиастинума и пневмоперитонеума. Под визуальным контро- лем на всем протяжении вплоть до малой кривиз- ны желудка как минимум на 3 см ниже пищевод- но-желудочного перехода создают туннель между слизистой оболочкой и мышечным слоем путем последовательного пересечения соединительно- тканных волокон и сосудов после порционного введения изотонического раствора натрия хлори- да с добавлением, как правило, раствора высо- кой вязкости, чаще всего на основе глицерола и гиалуроновой кислоты, подкрашенного инди- гокармином или метиленовым синим для лучшей визуализации.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector