Инвагинация кишечника: причины, симптомы, диагностика и методы лечения

Классификация инвагинации кишечника

В зависимости от причины развития выделяют первичную инвагинацию кишечника (видимый этиологический фактор отсутствует) и вторичную (имеется предшествующее поражение кишечника: опухоль, полипы и другое). По локализации патологического процесса различают тонкокишечную, толстокишечную, тонко-толстокишечную, тонкокишечно-желудочную, а также инвагинацию петель кишечника через свищевые ходы или стомы.

Инвагинация кишечника, происходящая по направлению перистальтических волн, определяется как изоперистальтическая, или нисходящая; если происходит внедрение в обратном направлении – развивается антиперистальтическая, или восходящая инвагинация кишечника. Инвагинация может быть единичной и множественной (имеется несколько инвагинатов), простой (3-циллиндровый инвагинат) или сложной (5-, 7-циллиндровые инвагинаты).

Выделяют три варианта течения данного патологического процесса. Острая инвагинация (встречается в 95% случаев) представляет собой декомпенсацию моторики кишечника, возникающую вследствие различных факторов; может завершиться некрозом участка кишки. Рецидивирующая форма заболевания часто возникает у детей вследствие морфологической и функциональной незрелости кишечника, часто после консервативных методов расправления; может быть ранней (в первые 3 суток после расправления) и поздней (неоднократно повторяется в более поздние сроки). Хронический вариант течения характеризуется длительно существующим заболеванием с неинтенсивными симптомами непроходимости кишечника.

Отдельной формой является абортивная, или саморасправляющаяся инвагинация, которая протекает с компенсированным расстройством функций кишечника, типичными симптомами острой инвагинации, преимущественно регистрируется у пациентов, госпитализированных в ранние сроки от начала заболевания.

Лечение

В отношении лечебной тактики при ИК позиции разных клиник как в нашей стране, так и за рубежом остаются несогласованными. Спорны вопросы временных и возрастных показаний к консервативным процедурам, их варианты, объем диагностических мероприятий, контроль эффективности дезинвагинации, объем оперативного вмешательства и многое другое.

На современном этапе, начиная с 60-х годов прошлого столетия, основным методом консервативного лечения и одновременно диагностики остается дезинвагинация воздухом под рентгеноскопическим контролем — пневмоирригоскопия.

У нас в стране основные модификации метода были детально разработаны В. М. Портным (1962) и Л. М. Рошалем (1964). Однако метод сопряжен с радиационной нагрузкой на ребенка. Кроме того, данное исследование не позволяет обнаружить и расправить инвагинацию кишок при локализации ее в тонком кишечнике, в связи с тем что воздух при пневмоирригоскопии задерживается баугиниевой заслонкой и попадает только в терминальный отдел подвздошной кишки.

Лапароскопия наряду с пневмоирригоскопией — одновременно метод диагностики и лечения ИК у детей. Она несет в себе преимущества визуального контроля жизнеспособности инвагината, а также позволяет выявить изменения или анатомические причины в брюшной полости, явившиеся непосредственной причиной кишечного внедрения. В подавляющем большинстве случаев лапароскопия эффективна в лечении ИК у детей.

Метод позволяет как выполнить дезинвагинацию воздухом или при помощи инструментов под визуальным контролем, так и устранить анатомическую причину (дивертикул Меккеля и др.), либо четко определить объем оперативного вмешательства при переходе на открытую операцию. Обладая рядом преимуществ перед пневмоирригоскопией, лапароскопия является инвазивным вмешательством.

Таким образом, лучевая нагрузка при пневмоирригоскопии конкурирует с агрессивностью оперативного вмешательства при лапароскопии. Сегодня наиболее дискутабельным остается вопрос о лечебнодиагностическом алгоритме при ИК у детей. Многочисленными исследованиями доказано, что скорость развития изменений в стенке кишечника при ИК зависит от ее вида и срока заболевания.

Многие авторы считают, что консервативная дезинвагинация безопасна при давности заболевания до 24 часов. При этом в качестве доказательной базы рассматривают вероятность развития некроза инвагинированной кишечной петли. В то же время результаты исследований последних лет и накопленный в детской хирургии опыт свидетельствуют об отсутствии прямой коррелятивной связи между длительностью заболевания и выраженностью циркуляторных расстройств в стенках инвагината.

Таким образом, к 2000 годам в российской неотложной детской хирургии сформировалась потребность в неинвазивной методике диагностики и лечения достоверно визуализирующей сам инвагинат, состояние кровотока в цилиндрах инвагината, изменения со стороны окружающей брюшной полости и объективно контролирующей процесс дезинвагинации.

Всем этим требованиям в полной мере отвечает УЗИ. Появление УЗ-аппаратов премиум-класса позволило не только диагностировать ИК у детей, но и определять жизнеспособность инвагината с использованием цветового допплеровского картирования (ЦДК), а также визуализировать процесс гидростатической дезинвагинации.

Симптом сот, обусловленный поступлением жидкости через баугиниеву заслонку в тонкую кишку, что подтверждает эффективность гидростатической дезинвагинации. Таким образом, внедрение в широкую клиническую практику УЗИ для диагностики ИК привело к реанимации методики гидростатического расправления инвагината, предложенной еще в 1876 году Гиршпрунгом.

Клизму для консервативной дезинвагинации широко применяли в начале XX века под общеклиническим и местным пальпаторным контролем. Необходимость объективного контроля дезинвагинации привела к использованию рентгенографии. Клизму стали делать с бариевой взвесью под рентгенологическим контролем (ирригоскопия), которую, в свою очередь, заменила пневмоирригоскопия.

Методика гидростатической дезинвагинации вкупе с УЗИ получила в последние годы второе дыхание во всем мире. Однако в России она не имеет широкого распространения и как консервативный метод лечения ИК используется только в отдельных клиниках, в том числе в НИИ НДХиТ. На современном этапе совокупная оценка результатов эхографического исследования, включая исследование кровотока в дуплексном режиме, является основой дифференцированной лечебной тактики, ограничивающей показания к хирургическому лечению и расширяющей возможности консервативных методов независимо от возраста ребенка и длительности заболевания.

Гидростатическая дезинвагинация под контролем УЗИ — гидроэхоколоноскопия (ГЭК) — обладает всеми преимуществами консервативного лечения, обеспечивает контроль жизнеспособности кишечной стенки до и после расправления инвагината, является методом диагностики и контроля дезинвагинации и лишена радиационной нагрузки.

При наличии эхографической картины патологического объемного образования в структуре инвагината, сомнительной жизнеспособности кишки, при рецидиве заболевания и присоединении перитониальных симптомов окончательное суждение о необходимом характере и объеме хирургического пособия следует основывать на результатах прямой визуализации путем лапароскопии. Лапаротомия при инвагинации кишок показана только при неэффективности или технической невозможности использования лапароскопических технологий.

Симптомы у ребенка

Любой вид непроходимости у детей сопровождается яркой картиной: острые, схваткообразные боли в животе, вздутие, рвота. При наступлении некроза кишечника боли уменьшаются или прекращаются (мнимое улучшение), но общее состояние утяжеляется. При заворотах тонкой кишки неукротимая рвота появляется в первые часы заболевания.

Она появляется раньше и более выражена при наличии препятствия, расположенного выше и ближе к желудку. Извергаемые массы сначала содержат остатки пищи, потом желчь, а еще позже могут иметь примесь крови. При поражении толстого кишечника рвота часто отсутствует. У ребенка отмечаются мучительные позывы к дефекации и вздутие живота, газы задерживаются. Высокая непроходимость тонкого кишечника протекает с жидким стулом, однако потом кал отсутствует.

Симптомы у новорожденных не отличаются от общих при данном заболевании, однако имеют некоторую специфику, поскольку связаны с врожденной патологией (атрезия тонкой кишки, аномалии ротации и фиксации кишечника, избыточная подвижность петель кишечника) и болезнью Гиршпрунга (низкая частичная непроходимость с вовлечением прямой кишки, сигмовидной или всего толстого кишечника).

Болезнь Гиршпрунга — это врожденная патология, которая обусловлена отсутствием в пораженном участке кишки ганглиозных клеток. Проявляется в период новорожденности следующими симптомами: рвота в первые дни жизни, вздутие, позднее отхождение мекония.

При отсутствии просвета тощей кишки (атрезия), а также при ее резком сужении из прямой кишки выделяются комочки слизи, в которых отсутствуют клетки поверхностных слоёв кожи. Они всегда присутствуют в околоплодных водах, которые заглатывает плод. При нормальной кишечной проходимости эти клетки всегда присутствуют в меконии.

У детей грудного возраста часто встречается инвагинация (на бытовом уровне ее называют «закупорка кишечника»). Симптомы инвагинации у детей: приступообразные боли, рвота, вздутие, кровянистые выделения вместо кала. При приступах дети беспокойны, плачут. Приступ болей внезапно заканчивается, а через время вновь повторяются.

Низкая непроходимость кишечника проявляется полным отсутствием стула, выраженным вздутием и поздним появлением рвоты, которая может быть с запахом кала. Инвагинация встречается у малышей 5-10-ти месяцев. Причиной является незрелость перистальтики и повышенная подвижность кишечника. В се эти явления исчезают с возрастом. Нарушение функции кишечника и инвагинацию вызывают приводят перемены в питании.

Список литературы

  1. Аксельров М.А., Иванов В.В., Чевжик В.П., Смоленцев М.М., Лечебная тактика при инвагинации кишечника у детей. // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 26.
  2. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей. Л. «Медицина», 1973. – 470 с.
  3. Беляев М.К. Инвагинация кишечника у детей: расширение показаний к консервативному лечению /Автореф. дисс. …. доктора мед. наук / 18
  4. Российский государственный медицинский университет министерства здравоохранения российской федерации. Москва, 2004. – 44с.
  5. Беляев М.К. Расширение показаний к консервативному лечению инвагинации кишечника у детей. //Детская хирургия. – 2020. – № 4. с. 25-28.
  6. Беляева О. А., Розинов В. М., Темнова В. А., Коновалов А. К. Диагностический потенциал эхографии в обосновании хирургической тактики у детей с инвагинацией кишечника // Детская хирургия. – 2005. № 2. С. 17-19.
  7. Гераськин А.В., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н. Залхин Д.В., Маннов А.Г., Чундакова М.А., Аль-Машат Н.А., Холстова В.В. Инвагинация кишечника у детей // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 25.
  8. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, – 440 с.
  9. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1168 с.
  10. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей: руководство. – М.: Медицина, 1988. – 416 с.
  11. Кистенева А.А., Коновалов А.К., Петлах В.И., Сергеев А.В., Константинова И.Н., Иванов И.И. Двухэтапное хирургическое лечение детей младшего возраста с осложненной кишечной инвагинацией // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 37.
  12. Котляров А.Н., Абушкин И.А., Ершова Н.Г., Ростовцев Н.М. Инвагинация кишечника у детей, пути улучшения диагностики и результатов лечения // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 39.
  13. Макаров П.А., Чукреев В.И., Сорокина В.Н., Короткова В.Ю. Рациональная лечебно-диагностическая тактика при инвагинации кишечника // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 41.
  14. Морозов Д.А., Городков С.Ю., Филиппов Ю.В., Староверова Г.А. Инвагинация кишечника: можно ли проводить консервативное лечение независимо от длительности заболевания. //Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии. Т. II. – № 4. – 2020 – с. 17-20. 19
  15. Морозов Д.А., Городков С.Ю., Филиппов Ю.В., Староверова Г.А. Эффективность пневматической дезинвагинации на основании анализа лечения 1000 больных. // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 43.
  16. Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Староверова Г.А., Городков С.Ю., Николаев А.В., Лукьяненко Е.А., Масевкин В.Г. Продолжительность выделения крови из прямой кишки – основной критерий выбора способа лечения инвагинации кишечника. //Детская хирургия. 2020. № 6. с. 29-32.
  17. Староверова Г.А. Выбор метода лечения илеоцекальных инвагинаций у детей: автореф. дисс. к.м.н. М., 1982. – 15 с.
  18. Темнова В.А. Клинико-эхографические критерии обоснования лечебной тактики у детей с инвагинацией кишечника. / Автореферат дисс. канд. мед. наук / Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии. Москва, 2020-26 с.
  19. Lippincott W., Lippincott W. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Clinical Practice Guideline. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Vol. 43, No. 3, September 2006. e1- e13.
  20. Huppertz H., Soriano-Gabarroґ M., Grimprel E., Franco E., Mezner Z., Desselberger U., Smit Y., Wolleswinkel-van den Bosch J., De Vos B., Giaquinto C. Intussusception Among Young Children in Europe. // The Pediatric Infectious Disease Journal. – Volume 25. – N 1, January 2006. – S22 – 29.
  21. Lorens S. et al. A multi-country study of intussusception in children under 2 years of age in Latin America: analysis of prospective surveillance data.// BMC Gastroenterology 2020, 13:95. 20
  22. Riera A., Hsiao A. L., Langhan M.L., Goodman T. R., Chen L. Diagnosis of Intussusception by Physician Novice Sonographers in the Emergency Department // Annals of Emergency Medicine. – Volume XX, X. – 2020. – P. 1-5.
  23. Williams H. Imaging and intussusception // Arch Dis Child Educ Pract. – 2008. Vol. 93. – P. 30–36.
  24. Bomback D. A. Intussusception-Current Concepts // Emergency and office pediatrics. 1998. – Vol.11, № 4. – P. 133 – 135.
  25. Sdkanth M. S., Wong R.S., Applebaum H., Woolley M. M., Mahour G. H. Clinicopathologic spectrum and management of neonatal intussusception. // Pediatr Surg Int. – 1992. – № 7. – P. 218 – 220.
  26. Dawrant M. J., Lee J. C., Ho C.-P., Caluweґ D. D. Complex presentation of intussusception in childhood. // Pediatr Surg Int. – 2005. – № 21. – P. 730–732.
  27. Shehata S., Kholi N. E., Sultan A., Sahwi E. E. Hydrostatic reduction of intussusception: barium, air, or saline? // Pediatr Surg Int. – 2000. – № 16. – P 380-382.
  28. Renwick A. A., Beasley S. W., Phelan E. Intussusception: recurrence following gas (oxygen) enema reduction. // Pediatr. Surg. Int. – 1992. – №7. – P 361-363.
  29. Beasley S. W., Myers N. A. Intussusception: current views. // Pediatr. Surg. Int. – 1998. – № 14. – P 157.
  30. Gloverl J. M., Beasley S. W., Phelan E. Intussusception: effectiveness of gas enema. // Pediatr. Surg. Int. – 1991.- № 6. – P. 195 – 197. 21
  31. Ein S.H., Alton D., Palder S.B., Shandling B.D. Stringer Intussusception in the 1990s: has 25 years made a difference? // Pediatr. Surg. Int. – 1997. – № 12. – P. 374-376.
  32. ГОРОДКОВ Сергей Юрьевич – к.м.н., доцент кафедры хирургии детского возраста ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ
  33. МОРОЗОВ Дмитрий Анатольевич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Первого ММГМУ им. И.М. Сеченова
  34. ПОДДУБНЫЙ Игорь Витальевич – д.м.н, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии МГМСУ им. А.И.Евдокимова
  35. РОЗИНОВ Владимир Михайлович, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им Н. И. Пирогова

Конфликт интересов отсутствует.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector