Дивертикул Меккеля: особенность строения или опасная патология?

Литература

1.
Абалмасов П.К. – Плановая хирургия. –
Москва. – 2000 .

2.
Блинников О. И. – Лапароскопическая
диагностика неотложных заболеваний
органов брюшной полости у детей. – Журнал
Педиатрической Лапароскопии. – 2000.

3.
Вербицкий Д. А. – Дивертикул Меккеля. –
Детская хирургия. Статьи. – 2003.

4.
Войленко В. Н., Меделян А. И., Омельченко
В. М. – Атлас операций на брюшной стенке
и органах брюшной полости.

5.
Дронов А. Ф., Поддубный И. В., Котлобовский
В. И., Аль-Машат Н. А., Ярустовский П.М. –
Видеолапароскопические операции при
патологии дивертикула Меккеля у детей.
– Khirurgiia (Mosk) 2002.

6.
Дивертикул Меккеля. – Медицинская
энциклопедия. – 2003.

7.
Исаков Ю. Ф. – Детская хирургия. – Москва.
– 1983.

8.
Рощупкина А. К., Дронов А.Ф. – Использование
лапароскопии для диагностики и лечения
Меккелевого дивертикула у детей. – 2004.

9.
Стасова В. А. – Ущемлённые грыжи. – 2000.

10.
L. Bouvy. – Распространённость, осложнения
и лечения дивертикула Меккеля. – Русский
Медицинский Журнал. – 2001.

Патология

Дивертикул Меккеля является истинным дивертикулом, формируется за счет выпячивания всех слоев стенки на противобрыжеечном крае подвздошной кишки. Дивертикул Меккеля может иметь диаметр до 2 см и иметь протяженность до 5 см. В большинстве слуаев (75%) дивертикул Меккеля располагается в 60 см (варьирует от 40 до 100 см) от илеоцекального клапана [2].

Дивертикул кровоснабжается за счет парных желточных сосудов, причем левая артерия подвергается обратному развитию, а правая артерия сохраняется как верхняя брыжеечная артерия. Остаток первичной правой желточной артерии выходит непосредственно из брыжеечной артерии и кровоснабжает дивертикул. Кровоснабжение его уникально в том отношении, что сосуды к дивертикулу проходят над серозной оболочкой подвздошной кишки, заканчиваясь на противобрыжеечном крае у верхушки дивертикула.

В половине всех случаев в дивертикуле Меккеля отмечается эктопия тканей, причем в 62% случаев выявляется эктопия слизистой желудка, в 6% случаев ткани поджелудочной железы, в 6% случаев сочетание слизистой желудка и тканей поджелудочной железы.

Признаки

Очень часто дивертикул протекает без явных симптомов. Обнаруживают его случайно во время диагностического исследования. Но в случае его повреждения, может развиться кишечное кровотечение, непроходимость кишечника иди дивертикулит.

В случае кишечного кровотечения в остром периоде кал может быть с примесью ярко-красной крови. При незначительном кровотечении — кал более темный, вязкий. При кишечной инвагинации кал напоминает желе смородины. Пациент имеет бледный цвет лица, присутствует слабость в результате потери крови.

Запор, рвота и боль в животе может быть признаком кишечной непроходимости.

К основным симптомам дивертикулита можно отнести:

  • рвоту;
  • тошноту;
  • боль в области пупка;
  • запор.

Симптомы зависят от вида осложнения. Кровотечение является частым проявлением дивертикулита. Оно может быть минимальным, слабым или сильным, приводящим к шоковому состоянию.

Причины развития дивертикула меккеля

Дивертикул
Меккеля – наиболее частая врожденная аномалия желудочно-кишечного
тракта. Причины его
образования – неполное исчезновение органа, который образуется на начальном
этапе формирования плода.

На первых неделях эмбрионального развития образуется желточный
мешок. Это временный орган, который питает зародыш. Поступление питательных
веществ из него к эмбриону происходит по пупочно-кишечному (желточному) протоку.
Постепенно такое питание заменяется питанием из крови матери. На 6 – 8-й неделе
беременности пупочно-кишечный проток запустевает и полностью рассасывается, претерпевая
обратное развитие.

У некоторых людей этот проток не исчезает. Исследования
показывают, что такое
явление развивает различные аномалии: гранулема пупка, неполный свищ пупка,
полный пупочно-кишечный свищ, энтеротератома пупка, энтерокистома,
пупочно-кишечная связка, дивертикул
подвздошной кишки.

Меккеля
дивертикул – это нарушение обратного развития желточного протока. Оно и образует
выпячивание подвздошной кишки. В отдельных случаях неполное обратное развитие
может превратиться в прочный рубцовый тяж. Он прикрепляется изнутри к пупочному
кольцу, что может
привести к острой кишечной непроходимости.

В 1598 году первым записал свои наблюдения о необычном
отростке кишки немецкий хирург В. Ф. Хильданус. Но детально изучил этот отросток
немецкий анатом Иоганн Меккель. С 1808 по 1820 годы он опубликовал несколько
работ, в которых ученый подробно описывал этот отросток и доказывал, что появился он именно в
результате неправильного развития эмбриона.

Симптомы дивертикула меккеля
при развитии осложнений у взрослых

Клиническими проявлениями у взрослых являются кишечная
непроходимость, дивертикулит, опухоли.

Дивертикулит развивается у 20 % пациентов, чаще в пожилом
возрасте. Осложнение развивается в основном в дивертикулах с узкой шейкой,
когда в просвете скапливаются остатки пищи, далее присоединяется бактериальная
инфекция. Дивертикулит может развиться в результате перекрута выпячивания и
нарушения его кровоснабжения.

Опухоли дивертикула Меккеля встречаются очень редко. Это могут быть доброкачественные
образования (лейомиома, липома) и злокачественные – саркома, аденокарцинома или
карциноидные опухоли.

В структуре всех новообразований дивертикула Меккеля 33 % составляют
карциноидные опухоли. Карциноид – нейроэндокринное образование, происходящая из
эндокринных клеток. Наиболее часто это первичная опухоль тонкой кишки. Она
секретирует разные гормоны, особенно серотонин и субстанцию Р.

Клинически карциноид может проявляться периодическими болями
в животе, кишечным кровотечением, типичным карциноидным синдромом – покраснение
кожи лица, диарея, приступы астмы, увеличение размеров печени, что связано с
секрецией серотонина.

Симптомы дивертикулита и перфорации

Воспаление дивертикула (дивертикулит) может развиться по
нескольким причинам:

  • длительная задержка его содержимого или запирание
    (обструкция) его просвета;
  • изъязвление;
  • частичный или полный перекрут с нарушением
    кровоснабжения и вторичным воспалением.

По клиническим признакам дивертикулит аналогичен острому
аппендициту. Однако симптомы носят более интенсивный характер:

  • заболевание начинается с появления сильных болей
    в животе в области пупка или несколько ниже и правее;
  • ребенок становится вялым, отказывается от пищи;
  • температура тела достигает 39 С°;
  • в начале заболевания бывает рвота.

Стул нормальный или отмечается его задержка. Воспаление
дивертикула очень быстро заканчивается прободением его стенки. Развивается
перитонит – воспаление брюшины. Прободение может осложниться кровотечением.

Различить дивертикулит с острым аппендицитом сложно. Но ошибки
диагностики не имеют практического значения, так как оба заболевания требуют срочной
операции.

Симптомы кишечной непроходимости

При дивертикуле случаются следующие нарушения прохождения
содержимого по кишечнику:

  1. заворот тонкой кишки вокруг фиброзного тяжа,
    связывающего выпячивание и пупок;
  2. инвагинация вследствие внедрения дивертикула в
    просвет подвздошной кишки;
  3. грыжа Littre с ущемлением дивертикула Меккеля;
  4. перегиб петли тонкой кишки на фиброзном отростке
    желточно-пупочного протока;
  5. узлообразование подвздошной кишки вместе с
    дивертикулом Меккеля;
  6. ущемление тонкой кишки в мезодивертикулярной
    связке, содержащей желточные сосуды, проходящие поперек подвздошной кишки к выпячиванию.

Клиническая картина кишечной непроходимости в значительной
степени определяется ее видом.

Наиболее тяжелое течение болезни наблюдается при завороте. Заболевание начинается
внезапными приступами острых болей в животе. Они настолько сильны, что ребенок может
потерять сознание. Он плохо реагирует на окружающее, бледен, во время приступа
покрывается холодным потом. Пульс частый, слабого наполнения. Возникает
многократная рвота. Промежутки между приступами болей короткие и почти не
приносят облегчения.

При осмотре живот отстает в дыхании, может быть несколько
вздут в верхних отделах, болезнен при пальпации в области пупка. Стула нет,
газы не отходят. Рентгенологическое обследование мало помогает диагностике. Рентгенограмма
подтверждает наличие непроходимости, не уточняя ее характера.

Кишечная непроходимость,
вызванная врожденным тяжем или фиксированным длинным дивертикулом, также
начинается приступами схваткообразных болей и рвотой. Однако при внимательном
опросе детей можно установить, что ранее у части из них бывали различные по
интенсивности приступы болей в области пупка, которые проходили самостоятельно.

Течение ущемленной непроходимости
отличается прогрессивным ухудшением общего состояния. Боль нарастает с каждым
приступом, промежутки между которыми сокращаются. У малых детей появляются признаки
интоксикации и обезвоживания. Рвота принимает каловый характер. Стул вначале
может быть нормальным, затем он не вызывается даже высокой клизмой.

Инвагинация (внедрение
дивертикула в просвет кишки) бывает подвздошно-ободочной или тонкокишечной
и чаще наблюдается у детей первых лет жизни. Особых признаков для такой инвагинации
не существует. Истинную причину непроходимости позволяет заподозрить не
типичный для внедрения возраст ребенка, внимательное изучение истории болезни.

Среди полного здоровья у малыша появляются острые приступы
болей в животе, сопровождающиеся рвотой. Ребенок мечется в кровати, принимает
вынужденное положение. Промежутки между схватками различны (15 – 40 минут).
Стул вначале нормальный, но через 2 – 4 часа от начала заболевания в нем
появляется кровь со слизью (иногда только слизь, окруженная кровью).

Рентгенологическое обследование с введением в толстую кишку
воздуха (проводят при сомнении в диагнозе непроходимости кишечника) в ряде
случаев помогает уточнить диагноз. УЗИ обладает очень высокой информативностью
именно у детей с кишечной инвагинацией.

Перекручивание дивертикула,
переполненного калом или инородными телами, в редких случаях вызывает клиническую
картину острой кишечной непроходимости. Течение этого заболевания отличается
медленным нарастанием симптомов и нерезкой их выраженностью:

  • приступы болей локализуются правее и ниже пупка;
  • вскоре после начала заболевания появляется рвота;
  • стул остается длительно нормальным, затем
    возникает его задержка;
  • газы перестают отходить;
  • боли в животе периодически стихают на длительный
    период.

При осмотре впервые сутки заболевания общее состояние
ребенка удовлетворительное. Рентгенологическое обследование не помогает в
установлении диагноза.

К редкому осложнению дивертикула Меккеля относится грыжа Littre. Острая кишечная непроходимость развивается при
попадании выпячивания в паховую грыжу и его ущемлении.

При этом наблюдаются типичные признаки ущемления грыжи:

  • резкая боль;
  • напряжение грыжевого выпячивания;
  • нет передачи кашлевого толчка при прикладывании
    руки.

Острую кишечную непроходимость, вызванную дивертикулом Меккеля, крайне сложно
дифференцировать от других видов механической непроходимости. Только
внимательное изучение анамнеза и хорошее знание этого патологического состояния
позволяют уточнить дооперационный диагноз. Однако это не имеет особого
практического значения, так как любое нарушение движения содержимого по
кишечнику, независимо от фактора, его вызывающего, подлежит неотложному
хирургическому лечению.

Заключение

Частота
дивертикула Меккеля и его осложнений
весьма вариабельна, поскольку иногда
определяется на основании результатов
больших серий вскрытий, а также находок
во время лапаротомий, причем дивертикул
Меккеля может быть обнаружен и случайно.
Вопрос в том, перевешивают ли возможные
осложнения резекции случайно найденного
дивертикула Меккеля 4-5%-ный риск
возникновения осложнений. Считается,
что необходимо 800 резекций для
предотвращения смертельных осложнений
у одного (!) пациента.


Ранее
обычно проводилась так называемая
открытая резекция с закрытием дефекта
стенки двумя слоями рассасывающихся
швов. В последние годы резекцию обычно
проводят с использованием “сшивающего
аппарата”. Иногда необходимо выполнять
блок-резекцию дивертикула с частью
тонкой кишки.

Нет
данных об осложнениях резекций случайно
выявленных дивертикулов. При идеальных
обстоятельствах такая резекция может
производиться без риска, и тем самым
возможно предотвращение повторной
операции из-за осложнений в будущем. С
другой стороны, необходима осторожность
у больных с перитонитом, болезнью Крона
или кишечной обструкцией, при которой
дивертикул расположен в расширенной
части.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector