Диагностика острого панкреатита. Лабораторная диагностика

Антибиотикопрофилактика

Есть несколько путей доступа микроорганизмов к некротизирующейся поджелудочной железе и окружающим ее тканям, наиболее вероятный — бактериальная транслокация из толстого кишечника. Несостоятельность кишечного барьера позволяет бактериям и дрожжевым грибкам проникать из просвета кишки в асцитическую жидкость, мезентериальную лимфу, кровоток и воспаленную поджелудочную железу.

Мнение о том, что инфицирование поджелудочной железы при остром панкреатите происходит под действием микроорганизмов кишечника, поддерживает и тот факт, что в большинстве случаев инфицирование поджелудочной железы мономикробно и вызвано грамотрицательными бактериями, по крайней мере если не была предпринята антибиотикопрофилактика.

Дополнительные свидетельства в пользу кишечного происхождения инфицирования поджелудочной железы дают результаты клинических исследований селективной деконтаминации кишечника, при которой энтеральное введение плохо абсорбируемых антимикробных препаратов сопровождалось существенным снижением летальности, в основном приписываемое снижению частоты грамотрицательного инфицирования поджелудочной железы.

Целесообразность применения антибиотикопрофилактики при лечении острого панкреатита дискутируется уже более 50 лет. При поражении некрозом более 30% железы, ее инфицирование развивается более чем у 30% пациентов с острым панкреатитом. Поскольку приблизительно 80% смертей при остром панкреатите связано с инфекционными осложнениями, важно решить, может ли назначение антибиотикопрофилактики снизить частоту локального или отдаленного инфицирования, и летальность/осложнения, связанные с панкреонекрозом.

Есть три клинических исследования, результаты которых поддерживают применение антибиотикопрофилактики при остром панкреатите. Первое выполнили Pederzoli и соавторы, которые рандомизировали 74 пациента на получавших имепенем или плацебо. Частота вторичного инфицирования снизилась с 30% в контрольной группе до 12% в группе имепенема (Р = 0,10).

Не было отмечено позитивного влияния на органную недостаточность, летальность или возможность обойтись без хирургического вмешательства. Второе выполнили Sainio и коллеги, которые рандомизировали 60 пациентов на получавших цефуроксим или плацебо. Инфекционные осложнения и летальность оказались более характерными для группы не получавших антибиотикопрофилактику, по сравнению с группой, получавшей цефуроксим (1,8 на пациента против 1 на пациента, Р = 0,10;

7 против 1, Р = 0,03 соответственно). И наконец, Luiten и соавторы, в клиническом исследовании рандомизировали 102 пациента на группы селективной деконтаминации ЖКТ и стандартного лечения. Из 52 пациентов контрольной группы умерли 18 (35%), в группе деконтаминации умерли 11 из 50 пациентов (22%; Р = 0,048).

В других клинических исследованиях применение антибиотикопрофилактики при лечении пациентов с тяжелым острым панкреатитом поддержки не нашло. В исследовании Hart и коллеги, при использовании антибиотикопрофилактики частота экстрапанкреатического инфицирования снизилась (ОР 0,51 95 % ДИ 0,32-0,82). Xu и коллеги также пришли к заключению, что перипанкреатическое инфицирование (ОР 0,69, 95% ДИ 0,48—0,91) экстрапанкреатического инфицирование (ОР 0,66,95 % ДИ 0,48-0,91) снижались при антибиотикопрофилактике. В обоих этих исследованиях разницы по летальности между группами лечения и плацебо найдено не было.

Были попытки вместо внутривенных антибиотиков использовать пробиотики. В недавно опубликованном систематическом обзоре, выполненном Gou и соавторы, были проанализированный 6 клинических исследований, в целом включавших 536 пациентов. Целью было определить полезность лечения пробиотиками. Пробиотики существенно не влияли на общую инфицированность (ОР = 1,09, Р = 0,57), частоту инфекций (ОР = 1,19, Р = 0,47), частоту необходимости операции (ОР = 1,42, Р = 0,71) и длительность госпитализации (ОР = 0,72, Р = 0,25).

Следует ли широко применять антибиотикопрофилактику при этих показаниях — осталось противоречивой темой. Один из наиболее острых вопросов в отношении рутинного применения антибиотикопрофилактики — изменение за последнее десятилетие микробного спектра, в котором уже рутинно высеваются резистентные бактерии и грибковые патогены.

Грибковая инфекция при тяжелом остром панкреатите становится фактором риска осложнений и, возможно, летальности. Профилактика любым антибиотиком широкого спектра может сопровождаться повышением риска инфицирования патогенными грибками или резистентными бактериями. При использовании антибиотиков широкого спектра, профилактическое применение противогрибковых препаратов может быть необходимым.

Хотя в некоторых учреждениях профилактическая антибиотикотерапия внутривенно или энтерально применяется рутинно, повсеместное ее применение не может быть рекомендовано без получения данных поддерживающих ее полезность, превышающую риск антибиотикорезистентности, о которой сообщают результаты современных исследований.

Диагностика воспаления поджелудочной железы

Для диагностики заболевания необходимо обратиться к врачу. При осмотре доктор может заметить симптомы дефицита витаминов: проблемы с кожей и волосами, признаки остеопороза. Также у пациентов с ферментной недостаточностью снижена масса тела, при измерении окружности мышц в области плеча можно обнаружить мышечную гипотрофию.

Обнаружить и подтвердить болезнь поджелудочной в последние годы стало гораздо проще благодаря развитию лучевой диагностики и методам иммуноферментного анализа. К сожалению, при некоторых способах определения ЭПН для анализа требуется секрет поджелудочной железы. Эти методы еще называют прямыми, или зондовыми.

Для прямой оценки работы поджелудочной используют секретин-панкреозиминовый тест. Секретин и панкреозимин (холецистокинин) являются естественными стимуляторами работы поджелудочной железы. Сначала у пациента получают базальный образец панкреатического сока с помощью зонда, потом больному делают укол секретина.

К сожалению, препараты секретина и холецистокинина зачастую отсутствуют в продаже или вообще не зарегистрированы для применения в РФ. Другим ограничением является инвазивность и сложность проведения пробы. Существует непрямой зондовый метод — метод Лунда, при котором в качестве стимулятора секреции выступает пища: стандартный завтрак, содержащий 5% белка, 15% углеводов и 6% жиров на 300 мл воды. Но, по сравнению с прямым методом, метод Лунда имеет низкую чувствительность и специфичность, поэтому применяется редко.

Гораздо чаще для диагностики заболеваний поджелудочной используются другие лабораторные тесты, не требующие введения зонда. Среди беззондовых исследований можно отметить анализ крови, мочи и кала.

Общий анализ крови помогает оценить уровень СОЭ и лейкоцитов, которые повышаются при остром панкреатите.

Биохимический анализ крови помогает обнаружить повышение уровня ферментов (амилазы, липазы, эластазы) при приступах панкреатита. Определение уровня амилазы не всегда имеет смысл, так как ее повышение кратковременно: она может приходить в норму в моче уже через десять часов от начала заболевания, в крови — через двое–четверо суток.

С помощью анализа мочи можно провести специфический бентиромидный тест. Пациент принимает с пищей определенное количество бентиромида, от которого под действием ферментов поджелудочной железы отделяется парааминобензойная кислота и выводится вместе с мочой. Работу поджелудочной оценивают по тому, сколько парааминобензойной кислоты было обнаружено в моче, собранной в течение восьми часов после приема препарата.

Исследование кала под микроскопом наглядно демонстрирует, как работает поджелудочная железа. Если ферментов недостаточно, вместе с калом будет выделяться повышенное количество нейтрального жира и мыл, а также малоизмененных мышечных волокон. Капли жира легко обнаружить с помощью красителя — судана III. Это простой и доступный метод, но он требует дополнительных подтверждающих тестов.

Определение количества жира в кале, собранном за три дня, позволяет точно определить, какой процент жиров не усваивается и выходит в неизменном виде. Для этого пациент три дня придерживается определенной схемы питания, употребляя 100 граммов жира в сутки, и собирает образцы кала. Если потеря жиров превышает 15%, то диагноз ЭПН подтвержден. К сожалению, технически этот тест сложен и для пациентов, и для лабораторий, поэтому применяется редко.

Определение ферментов в кале. С помощью фотометрии можно измерить уровень химотрипсина, одной из поджелудочных протеаз. Кроме того, в последнее время широко распространилось определение уровня эластазы 1 в кале с помощью иммуноферментного анализа. Эластаза отличается стабильностью и при прохождении через кишечник не изменяется и не инактивируется.

Помимо прочего, тест помогает отличить человеческую эластазу от принимаемых ферментных препаратов, поэтому его можно проводить без отмены заместительной терапии. Если активность эластазы в кале меньше 200 мкг/г, это говорит о слабовыраженной недостаточности ферментов. Уровень менее 100 мкг/г является признаком тяжелой ЭПН.

Как диагностируется воспаление поджелудочной железы?

Диагностика панкреатита обычно трудностей не представляет, поскольку его симптомы всегда довольно ярко выражены. Тем не менее для точной постановки диагноза врач в обязательном порядке проводит целый ряд исследований.

Диагностика панкреатита включает:

  1. Физикальное исследование: осмотр языка пациента, пальпация передней стенки брюшной полости.
  2. Лабораторная диагностика:
    • Общий клинический анализ крови для выявления признаков воспаления по увеличению СОЭ, количеству лейкоцитов и прочее;
    • Общий клинический анализ мочи для определения присутствия в ней амилазы;
    • копрограмма — анализа кала на наличие остатков непереваренной пищи;
    • биохимический общетерапевтический анализ крови для определения уровня ферментов поджелудочной железы;
    • бактериологическое исследование экссудата брюшной полости (проводится во время операции).
  3. Инструментальные исследования: Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, рентгенография, целиакография, эзофагогастродуоденоскопия, дуоденоскопия, диагностическая лапароскопия — по показаниям.

Как правило, хронический панкреатит сложнее диагностировать, чем острый, поэтому врачи большое значение придают опросу пациента, из которого можно сделать выводы о характере и типе боли, о режиме питания и наличии вредных привычек.

Классификация панкреатита

По характеру течения заболевание может быть острым (ОП) и хроническим (ХП). Под первой формой недуга подразумевается воспалительный процесс, протекающий в поджелудочной железе и переходящий на другие ткани и органы. Заболевание развивается внезапно из-за приема алкоголя, острой или жирной пищи. В некоторых случаях начало болезни связано с употреблением большого количества еды после длительного голодания.

Острый панкреатит специалисты классифицируют следующим образом:

  1. Острый тяжелый панкреатит. При данной форме внутренние органы не функционируют должным образом. Диф. диагностика панкреатита выявляет серьезные нарушения.
  2. Острая легкая форма. При этой разновидности заболевания функции органов нарушены минимально.
  3. Острый тяжелый панкреатит, осложненный парапанкреатическим инфильтратом, перитонитом, гнойными абсцессами, сепсисом, кровотечением.

Хронический панкреатит возникает у людей после перенесенной острой формы воспаления поджелудочной железы. В зависимости от степени тяжести специалисты выделяют:

  1. Тяжелую форму. Для панкреатита характерно непрерывно-рецидивирующее течение. Периоды ремиссий редки и кратковременны.
  2. Течение заболевания средней тяжести. Обострения при воспалении поджелудочной железы возникают 3−4 раза в год. Болевой абдоминальный синдром достаточно длительный.
  3. Легкое течение заболевания. Обострения являются непродолжительными и редкими. Они возникают 1−2 раза в год.

Лабораторная диагностика

Хотя гиперамилаземия типична для пациентов с острым панкреатитом, в 10-20% всех случаев уровень амилазы в крови может быть нормальным, главным образом в случаях вторичных гиперлипидемии, обострению хронического панкреатита и на поздних стадиях заболевания. Преимущества определения амилазы плазмы в том, что оно технически несложно, широко доступно и чувствительно.

Однако специфичность ее не высока. При остром панкреатите также возможно повышение уровня липазы в плазме. Он повышается в период 4-8 часов, достигает пика к 24 часам и возвращается к норме через 8-14 дней. Основное достоинство определения липазы плазмы как диагностического теста — великолепная чувствительность при остром алкогольном панкреатите.

Если причина панкреатита не ясна и есть подозрение на липидемию, следует определить уровни триглицеридов плазмы. Уровни триглицеридов в кровотоке выше 1000 мг/ дл (11,3 ммоль/л) считаются способными провоцировать панкреатит, хотя должным образом это пока не доказано.

Для диагностики острого панкреатита можно использовать трипсиноген-2. Его измеряют в моче, диагностическими полосками (мочевой трипсиноген-2 — UT-2), с ориентиром на пороговое значение 50 мкг/л. Есть данные о его чувствительности и специфичности 80 и 92% соответственно, при выявлении пациентов с острым панкреатитом.

Сбор анамнеза

Первый шаг на пути постановки диагноза. У больного выясняют время появления болевых ощущений, их связь с приемом пищи. При хроническом течении патологии можно диагностировать боли постоянного характера или они проявляются после употребления жирных, жареных блюд и прочих нарушений в диете. Начальные болевые ощущения диагностируются после приема пищи через 30-40 минут. Также имеет значение, чем был купирован приступ, был ли результат. При остром течении панкреатита – боли интенсивнее.

Врач спрашивает, наблюдалось ли снижение аппетита перед обострением панкреатита, чувство сухости или горечи во рту. Время появления диспепсических расстройств и характеристика рвотных масс тоже имеют значение для диагностирования. Другой критерий для определения патологии – характеристика стула. И при хроническом, и при остром панкреатите стул имеет жидкую консистенцию желтого окраса, с примесью в каловых массах жиров (стеаторея).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector