*Сопутствующие диагнозы и заболевания

Грыжи естественных отверстий диафрагмы.

В эту группу входят грыжи пищеводного отверстия и других естественных отверстий диафрагмы (щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены и аорты). Наиболее распространены из них грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. По своим анатомическим и клиническим особенностям, принципам лечения они занимают особое место (см.

Этиология и патогенез. Этиологические и патогенетические факторы, приводящие к образованию диафрагмальных грыж, доволь но многочисленны. Как и при других грыжах брюшной стенки, их можно разделить на две группы: предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относятся: врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани; травматические повреждения диафрагмы; инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата и др.

Производящими (реализующими) факторами являются все состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, беременность, запоры, обильный прием пищи).

Клиническая картина. Клинические симптомы диафрагмальных грыж обусловлены перемещением в грудную клетку органов брюшной полости, их перегибом в грыжевых воротах, а также сдавлением легкого и смещением средостения в здоровую сторону. В соответствии с этим все клинические проявления могут быть условно разделены на две группы: желудочно-кишечные и легочно- сердечные. Чаще всего наблюдаются их различные сочетания.

Больные жалуются на боли в эпигастрии, грудной клетке и подреберье, одышку и сердцебиение после приема пищи, особенно обильной. Натощак, как правило, этих явлений не наблюдается. Сравнительно часто после еды возникает рвота, приносящая облегчение. Характерными симптомами являются ощущаемые больными звуки «бульканья и урчания» в грудной клетке, а также резкое усиление одышки после еды при принятии больным горизонтального положения тела.

Диагноз. Заподозрить диафрагмальную грыжу у больного, наряду с перечисленными выше жалобами, позволяют и некоторые физикальные данные: 1) уменьшение подвижности грудной клетки на стороне поражения со сглаживанием межреберных промежутков; 2) западение живота (при больших грыжах); 3) определение притупления или тимпанита над грудной клеткой с меняющейся интенсивностью; 4) выслушивание при аускультации грудной клетки перистальтики кишечника или шума плеска; 5) определение смещения сердечной тупости и средостения в здоровую сторону.

Окончательный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании больного. Рентгенологическая картина зависит от характера и объема, переместившихся в грудную клетку брюшных органов. При смещении желудка на обзорных рентгенограммах мож но видеть газовый пузырь с уровнем жидкости в левой плевральной полости.

Для уточнения диагноза обычно используется и рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта. Это исследование позволяет определить на контрастированных органах втяжение или вдавление соответственно месту их прохождения через дефект в диафрагме («симптом обтекания», или «симптом грыжевых ворот»).

Дифференциальный диагноз диафрагмальной грыжи следует проводить с релаксацией диафрагмы (см. раздел ниже), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезнью и холециститом.

Осложнения. Как и при других грыжах живота грозным осложнением диафрагмальной грыжи является ее ущемление. Причиной его развития может явиться любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, кашель, переедание). Ущемляться могут все виды диафрагмальных грыж за исключением скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Клиническая картина ущемления довольно характерна. Внезапно возникают боли в эпигастральной области и в левой половине груди. Боли настолько сильные, что больной мечется, не находит себе места. Развивается клиника, соответствующая синдрому острой кишечной непроходимости: боли, рвота, задержка стула и газов. Чем выше уровень ущемления, тем более бурно развивается клиническая картина, нарастают явления интоксикации и обезвоживания.

Для своевременной диагностики этого опасного для жизни больного осложнения следует срочно выполнить электрокардиографию, многоосевую рентгеноскопию грудной и брюшной полостей. При необходимости применяются рентгеноконтрастные и эндоскопические методы исследования.

Дифференциальную диагностику ущемленной диафрагмальной грыжи наиболее часто приходится проводить с инфарктом миокарда, острым деструктивным панкреатитом, тромбоэмболией мезентериальных сосудов, странгуляционной кишечной непроходимостью.

https://www.youtube.com/watch?v=W5MoImI9z0s

Лечение. Установленный диагноз диафрагмальной грыжи является показанием к оперативному лечению (исключением являются скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Операция может быть произведена трансторакальным и абдоминальным путем. При парастернальных грыжах лучшим доступом является срединная лапаротомия; при правосторонней локализации грыжи операцию производят торакальным доступом справа в 4-м межреберье; при левосторонних грыжах применяются как трансторакальный доступ (в 7-м межреберье слева), так и абдоминальный.

Сущность самой операции заключается в осторожном низведении перемещенных органов в брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме отдельными узловыми швами с созданием дупликатуры. При больших размерах грыжевых ворот дефект в диафрагме закрывается с помощью аллопластических материалов.

При ущемлении диафрагмальной грыжи оперативное вмешательство носит неотложный характер. Операция при этом проводится трансторакальным доступом.

Релаксация диафрагмы

Под релаксацией диафрагмы подразумевают резкое истончение и отсутствие мышц в целом куполе диафрагмы или в каком-либо участке ее. Этот участок или весь купол диафрагмы смещается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости. Линия прикрепления диафрагмы при этом остается на обычном месте.

Классификация. Релаксация диафрагмы может быть врожденной и приобретенной. По величине поражения различают полную (тотальную) релаксацию и частичную (ограниченную).

Этиология и патогенез. Причиной врожденной релаксации яв­ляется недоразвитие или полная аплазия мышц диафрагмы. Приобретенная релаксация развивается чаще всего в результате повреждения диафрагмального нерва с последующими иннервационнотрофическими и дегенеративными изменениями ее мышечной части.

Клиническая картина. При небольших степенях релаксации больные жалоб не предъявляют, и имеющаяся патология обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании по какому- либо другому поводу. При высоком стоянии купола диафрагмы клинические симптомы у больных такие же, как при диафрагмальных грыжах: боли и чувство тяжести в эпигастрии после еды, ощущение стеснения в груди, боли в области сердца, одышка при физических усилиях. Выраженность этих клинических проявлений определяется степенью компрессии легкого и смещения органов средостения.

Диагноз. Решающее значение в распознавании заболевания придается рентгенологическому исследованию. При релаксации, в отличие от грыжи, удается наблюдать непрерывную линию диафрагмы. В диагностически затруднительных случаях выявить релаксацию помогает наложение пневмоперитонеума. При этом воздух отодвигает диафрагму от подлежащих органов и позволяет изучить ее изолированно.

Дифференциальный диагноз релаксации диафрагмы проводится в основном с диафрагмальными грыжами. Ограниченные формы заболевания правосторонней локализации необходимо дифференцировать с опухолями и кистами печени, легкого, перикарда.

Лечение. При релаксации диафрагмы, сопровождающейся нару­шениями со стороны легочно-сердечной и пищеварительной систем, показано хирургическое лечение. Операция состоит в низведении брюшных органов и укреплении левого купола диафрагмы путем ауто- или аллопластических методов.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

•  Абакумов М.М., Ермолова И.В., Погодина А.И. и др. Диагностика
и лечение разрывов диафрагмы // Хирургия. – 2000. – №7. –
С. 28-33.

•  Алексеенко А.В., Рева В.Б., Соколов В.Ю. Выбор способа пластики при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Хирургия. –
2000.-№10.-С. 12-15.

•  Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы. – М., 1978.

•  Герке А.А., Липко А.А., Ванцян Э.Н., Давали Л.Г. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. – М., 1974.

•  Глушков И.И., Кубачев К.Г. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства: Руководство для врачей. – СПб., 2002. – С. 209-225.

•  Павлунин А.В., Чернова Р.И., Фурзиков Д.Л. Хирургическое лечение при парастернальных диафрагмальных грыжах // Вестник хирургии им. Грекова. – 2000. – Т. 159. – № 3. – С. 76-78.

•  Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаева Н.О. Хирургия диафрагмы.-М., 1966.

•  Уткин В.В., Апинис В.И. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.-Рига, 1976.

•  Хирургические болезни. Учебник / Под ред. М.И. Кузина. – Изд.
3-е. – М., 2002.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector