Деструктивный панкреатит: причины, симптомы и лечение

Деструктивный панкреатит — что это такое?

Воспаление поджелудочной железы (ПЖ), для которого характерно отмирание тканей органа без возможности их регенерации — это и есть панкреонекроз, или панкреатит деструктивного типа. Патологический процесс сопровождается разрушением клеточных структур, что неизбежно приводит к попаданию их содержимого в межклеточное пространство и провоцирует тем самым сильнейший отёк и самопереваривание органа.

Чаще всего деструктивный панкреатит выступает логичным следствием воспаления поджелудочной: неправильное или несвоевременное лечение одного заболевания практически во всех случаях приводит к развитию другого. Данное обстоятельство сопровождается быстрым прогрессированием патологии, в результате чего изменения клеточных структур становятся попросту необратимыми — в этом и заключается основная опасность панкреонекроза. На усугубление ситуации обычно указывает ряд специфических признаков, и к наиболее серьёзным из них относится кома.

Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения

В.С.Савельев, М.И.Филимонов, Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии-реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ (зав. — академик РАН и РАМН В.С.Савельев) РГМУ, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, Москва

Введение Больные острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля. В 15-20/6 наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. При панкреопекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Инфекционные осложнения составляют 80% причин смерти больных с деструктивным панкреатитом.

Цель документа — создание унифицированной классификации, стандартизированного алгоритма диагностики, обследования и лечения деструктивного панкреатита. Вместе с тем этот проект не может охватывать все аспекты этой большой проблемы. Основу документа составляет как опыт хирургических клиник Российской Федерации, так и данные мировых доказательных исследований по проблеме деструктивного панкреатита.

Симптомы заболевания

Деструктивный панкреатит обрушивается на больного не сразу: как правило, человек, страдающий воспалением ПЖ, уже знаком с некоторыми из симптомов данного заболевания. Именно поэтому на начальном этапе не так просто определить, что является причиной беспокойства: панкреатит или же осложнённая форма этой болезни — панкреонекроз.

Всё же существует ряд специфических признаков, которые указывают на то, что заболевание приобрело более серьёзный характер. Специалисты выделяют триаду клинических проявлений, которые обычно сопровождают процесс отмирания клеток поджелудочной, — это сильная боль, рвота и диарея.

  1. Ошибочно полагать, что болевые ощущения при панкреатите и его более сложных формах локализуются только у правого подреберья. Нарушения в работе ПЖ могут сопровождаться болью справа, если поражению подверглась головка органа, слева, если очаги располагаются в хвосте, а также по центру, если воспалительный процесс затронул в основном тело поджелудочной. Нередко боли носят иррадирующий характер: их отдачу можно ощутить в область сердца, спины и даже плеча. Чаще всего они возникают вечером или в ночное время суток, при этом интенсивный болевой синдром может сохраняться довольно продолжительно, он незначительно утихает, если больной принимает положение лёжа и подгибает колени к животу и груди. В целом при панкреонекрозе болевые ощущения по своей выраженности могут быть разными: в 6 % случаев это умеренная боль, в 40 % — острая, в 45 % — сильная и нестерпимая, а в 10 % она становится причиной наступления шока.
  2. Вторым ярким симптомом начавшейся деструкции ПЖ выступает рвота, которая не приносит облегчения, а вместе с тем несёт особую опасность для организма, ведь она способна вызвать его обезвоживание. У отдельных пациентов наблюдается не только общее измождение, но и покраснение лица, что объясняется увеличением концентрации вазоактивных компонентов. И наоборот с наступлением состояния коллапса кожные покровы начинают заметно бледнеть. Повышение уровня эластазы, которым сопровождается деструктивный панкреатит, провоцирует массовое разрушение кровеносных сосудов, результатом чего становятся кровотечения пищеварительных органов. Свидетельством этого нередко выступают сине-фиолетовые пятна, появляющиеся на поверхности кожных покровов ягодиц, передней брюшной стенки или в околопупочной области.
  3. Третий признак усугубившегося течения заболевания — диарея, при панкреонекрозе она носит более выраженный характер, неустойчивый стул становится частым явлением, больного мучает вздутие, а также болевые ощущения, сопровождающие этот процесс.

Сейчас читают: Что такое билиарный панкреатит — симптомы, лечение и отзывыКроме того, заболеванию деструктивный панкреатит свойственны и некоторые общие симптомы:

  • Лихорадка;
  • Одышка;
  • Тахикардия;
  • Учащение пульса;
  • Жёлтый оттенок лица и пожелтение склер;
  • Потеря сознания.

Текст научной работы на тему «острый деструктивный панкреатит: прогноз и лечение»

Высокие технологии в диагностике и лечении заболеваний гепато-панкреатодуоденальной зоны

ОСТРЫЙ ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ: ПРОГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ

В.С. Тарасенко, А.Б. Аемин, А.В. Волков, А.И. Смолягин,

А.В. Шефер, А.Б. Балпеисова, С.А. Корнилов, Ф.В. Басов, Н.А. Щетинин,

кафедра госпитальной хирургии, Оренбургская государственная медицинская академия

Постоянно растущая заболеваемость острым панкреатитом (ОП), высокая летальность, несмотря на самые современные методы лечения, требуют совершенствования традиционных и поиска новых способов его лечения. Приведены результаты лечения 100 больных с различными формами ОП, опыт применения пробиотика Споробактерина.

The constantly growing prevalence of acute pancreatitis and its high level of lethality, even taking into account the modern methods of treatment, demand of perfection of traditional ways of treatments and searching of the new ones. The results of treatment of 100 patients with different forms of acute pancreatitis and the experience of using of probiotic Sporobacterin have been presented.

Острый панкреатит (ОП) в настоящее время прочно удерживает третье место в структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости. Заболеваемость ОП из года в год неуклонно растет. В 15-20% наблюдений заболевание носит деструктивный характер. С развитием панкрео-некроза у 40-70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции.

Цель исследования: разработать прогностические критерии течения ОДП, развития гнойно-септических осложнений и оптимизировать лечение на разных этапах течения заболевания.

Для проведения профилактики инфицирования ткани поджелудочной железы при остром панкреатите, включающей коррекцию микробиоценоза кишечника как потенциального источника инфекции, нами были обследованы 100 больных острым панкреатитом, разделенных на 2 рандомизированные группы (по 50 человек). I группа получала базисное комплексное лечение, II к базисной комплексной терапии дополнительно получала пробиотик «Споробактерин жидкий» перорально с 1-ых суток после поступления в стационар по 1 дозе (1 см3) 3 раза в сутки в течение 3 недель (21 день).

В I группе количество пациентов с деструктивными формами панкреатита составило 14% больных, а во II группе – 8%. К открытым методам лечения во II группе пришлось прибегнуть у 3 (6%) человек, а в I группе у 5 (10%) человек.

Средний койко-день во второй группе на 8,8 суток меньше, чем в первой и составил соответственно 13,4 и 22,2 койко-дня.

При выписке в I группе больных нормальный микробиоценоз кишечника отмечен у 12% пациентов, дисбиоз

I степени выявлен у 28% больных, II – у 38%, III – у 20%,

При выписке во II группе больных нормальный микробиоценоз кишечника выявлен у 24% пациентов, дисбиоз I степени отмечен у 30% больных, II – у 32%, III – у 12%, IV – у 2%.

Следовательно, применение Споробактерина в комплексном консервативном лечении острого панкреатита позволяет устранить или перевести в легкие формы дисбиотические нарушения в толстой кишке, уменьшить переход его в деструктивные формы, снизить количество открытых методов лечения, сократить среднюю продолжительность пребывания в стационаре.

В случае безуспешности консервативной терапии, деструктивного холецистопанкреатита, прогрессирующего перитонита, развивающихся постнекротических осложнений альтернативы активного хирургического подхода в сложившейся ситуации нет. Двадцатилетний опыт лечения больных с ОДП свидетельствует о широком диапазоне оперативных вмешательств у 345 (20,2%) больных, отличающихся полярностью.

В экстренном порядке (через 2-4 часа) с момента поступления оперированы 35 (10,1%) из 345 больных. Небезынтересно отметить факт манифестирующей клинической картины катастрофы в брюшной полости с явлениями перитонита и что диагноз острого панкреатита до операции установлен не был, а оперативное вмешательство предполагалось в связи с прободной язвой, деструктивного холецистита, мезентериального тромбоза.

Летальность в этой группе больных была наиболее высокой и составляла 60,6% (умерли 20 больных), причем 17 больных в первые 5-7 суток после операции на фоне прогрессирования интоксикационного синдрома и полиорган-ной недостаточности.

Из 345 оперированных больных выявлен тотальный и субтотальный смешанный (жировой геморрагический) май 2008 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ/СПЕЦВЫПУСК

Высокие технологии в диагностике и лечении заболеваний гепато-панкреатодуоденальной зоны

панкреонекроз у 221 (64,05%), очаговый (жировой) – у 83

(24,05%), гнойно-некротический (абсцесс) – у 41 (11,9%) больного.

Объем хирургического вмешательства состоял в наложении оментобурсопанкреатостомы, мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, абдоминизации поджелудочной железы, установление дренажно-промывной системы в сальниковой сумке из силиконовых трубок большого диаметра (1-1,5 см), при необходимости вскрытие и дренирование забрюшинной, пара- и ретропанкреатической клетча-ток, наложение холецисто-холедохостомы.

Нами был предложен способ прогнозирования исхода деструктивного панкреатита, основанный на определении у 40 больных в интраоперационном биоптате поджелудочной железы, при проведении абдоминизации ее, содержания МДА (малонового диальдегида) одного из конечных продуктов ПОЛ, и при содержании которого до 4,77 0,27 нмоль/ мг – прогноз благоприятный, а при показателях 7,053 0,72 нмоль/мг – неблагоприятный (патент № 2153676).

У больных с субтотальным и тотальным панкреонекро-зом с вовлечением пара- и ретропанкреатической клетча-ток, начиная с 7-го, дня осуществляются под наркозом санационные ревизии поджелудочной железы, сальниковой сумки. Они выполнены у 158 больных от 2 до 8 раз, в среднем 4,25 0,2 с общим количеством вмешательств -476.

На основании проведенных исследований по изучению динамики МДА, лактоферрина и ИЛ-8 (интерлейкина-8) в послеоперационном периоде у 124 больных, у 74 – было прогнозировано развитие гнойных осложнений. При показателях лактоферрина свыше 2296,5 280,1 нг/мл и ИЛ-8 свыше 147,0 20,9 пг/мл, МДА выше 4,64 0,21 нмоль/мл в сыворотке крови (патенты РФ № 2187117; № 2199121), что требовало выполнения этапных некр – секвестрэктомий.

У 254 выживших больных в послеоперационном периоде наиболее частыми осложнениями были нагноение послеоперационных ран (55,5%), печеночно-почечная недостаточность (13,6%), сердечно-сосудистая недостаточность (4,7%), пневмонии, левосторонний гидроторакс (4,7%), абсцессы брюшной полости – у 9 (3,8%). В среднем количество осложнений на одного больного составило 0,95.

Вместе с тем, включение у 48 больных в комплексную терапию пробиотика «Споробактерин жидкий», как альтернативу антибактериальной терапии, позволило снизить частоту послеоперационных местных с 56,4 до 43,7% и общих гнойновоспалительных осложнений с 39,2 до 31,4%, тем самым сократить пребывание больных в стационаре на 25% (патенты РФ № 2151607; № 2202356).

Согласно современным представлениям, одним из ведущих звеньев патогенеза ОП является нарушение органной микроциркуляции, что сопровождается развитием ишемии и переходом гликолиза на анаэробный путь с образованием в избыточном количестве его конечного продукта – молочной кислоты (лактата).

С этой целью в последние годы проведено изучение у 80 больных содержания уровня молочной кислоты (лактата) в сыворотке крови больных с различными формами ОП в условиях лапароскопической визуализации и выполненной в течении 3 суток с момента госпитализации.

Отёчный панкреатит выявлен у 20 пациентов (I группа), очаговый панкреонекроз – у 27 человек (II группа), субтотальный и тотальный – у 25 больных (III группа). 8 пациентов погибли в течение суток с момента госпитализации на фоне фульминантного течения заболевания (IV группа).

У пациентов I группы уровень лактата составил 1,96±0,19 ммоль/л – в 1,32 раза выше нормы (p

Формы и стадии развития

Специалисты различают 3 основные формы деструктивного панкреатита. Эта классификация зависит от того, какой из отягчающих факторов сопровождает заболевание. Так, выделяют:

  • Панкреонекроз с сопутствующей ему токсемией — явление характеризуется усиленной выработкой токсинов, происходящей в отмерших клетках органа и влекущей за собой дальнейшее распространение отравляющих веществ по кровеносному руслу; при токсемии наблюдаются такие симптомы, как частая рвота, диарея, повышение температуры тела;
  • Деструктивный панкреатит с наличием абсцесса, представляющего собой гнойное образование, которое может располагаться не только в пределах ПЖ, но и в близлежащих с ней органах;
  • Формирование гнойных изменений, локализация которых может также наблюдаться как в поджелудочной, так и в забрюшинной области.

Деструктивный панкреатит проходит 3 стадии своего развития, для каждой из которых характерны свои изменения и соответствующие реакции организма на воспалительный процесс, который происходит в поджелудочной. Рассмотрим их.

  1. Первая – ферментативная. В течение данного этапа в паренхиме ПЖ происходит активный процесс отмирания клеток, обычно он длится не более 72 часов, по истечении которых может наступить незначительное состояние покоя с полным исчезновением симптоматики. Нередко подобная ситуация вводит больного в заблуждение, у него прекращаются мысли о том, что в организме имеют место какие-то нарушения, а потому визит к врачу откладывается.
  2. Вторая стадия – реактивная. Она является промежуточным этапом и берёт своё начало со второй недели развития некротического процесса. Омертвление клеток и тканей по-прежнему продолжается, кроме того, это явление имеет прогрессирующий и стремительно нарастающий характер.
  3. Третья стадия – секвестрационная. Данный период наступает примерно с 20-го дня от начала панкреонекроза. Обычно секвестрация развивается в соответствии с одним из тремя событий:
  • Перипанкреатический инфильтрат рассасывается, после чего наступает выздоровление пациента — такой благоприятный исход возможен лишь в том случае, если больной обратился за помощью своевременно (это 35 %);
  • Асептическая секвестрация продолжает прогрессировать: некротизированная область отторгается от тканей ПЖ, также возможно образование кисты, но без нагноений (такой расклад наблюдается у трети пациентов с диагнозом деструктивный панкреатит);
  • Скопление гнойного содержимого в органе, что чревато самыми плачевными последствиями (подобное случается у 30-35 % больных).

Сейчас читают: Сахар при панкреатите — особенности диеты, запрещенные, разрешенные продукты

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector