Бужирование пищевода: отзывы о клиниках Нижнего Новгорода

Бужирование пищевода у взрослых

Начало и развитие методики Б. пищевода связано с ранними попытками расширения его после хим. ожогов, выполняемого путем введения полых резиновых зондов в расчете удержать просвет пищевода от смыкания и последующего рубцевания. Одновременно этот зонд использовался для введения в желудок жидких питательных смесей.

Такой методикой пользовался с 1900 г. Г. А. Левенталь. Постоянное зондирование пищевода с оставлением зонда на 4—5 дней с 1913 г. начал применять Ц. Ру. При уже сформировавшихся рубцовых сужениях пищевода эта методика оказалась невыполнимой из-за невозможности проведения мягких резиновых зондов. У таких больных для Б. пищевода стали применять плотные палочки (ламинарии), которые, оставаясь в просвете пищевода, разбухали и расширяли сужение.

Показанием служат нарушения глотания, обусловленные, по рентгенологическим данным, стриктурой пищевода на любом его уровне. Б. пищевода проводят только с лечебной целью при болезненных процессах, в той или иной степени нарушающих его проходимость. Преимущественно приходится иметь дело с хим. ожогами пищевода и их последствиями в виде рубцовых сужений и непроходимости. Иногда Б. может применяться при рубцовых сужениях пищевода послеоперационного, травматического и пептического (при рефлюкс-эзофагитах) происхождения.

Противопоказанием могут быть только выраженные сопутствующие воспалительные явления и тяжелый некротический эзофагит (см.), поздние запущенные стадии рубцевания, особенно на значительном протяжении (четкообразные или множественные поражения), а также тяжелое общее состояние.

При лечении ожогов пищевода различают раннее и позднее Б.

Раннее Б. применяется с профилактической целью с расчетом ограничить или уменьшить возможность развития массивных рубцов. В отношении оптимальных сроков для начала профилактического Б. пищевода рекомендации разноречивы: некоторые авторы рекомендуют начинать их с первых (2—3-й) дней после ожога, другие — в конце первой недели или даже через 14—20 дней с момента ожога.

Единых, строго установленных сроков для начала этой леч. процедуры быть не может, они должны определяться индивидуально в зависимости от формы, степени и тяжести ожога, а также выраженности сопутствующих воспалительных явлений. Практически профилактическое Б. рационально начинать сразу же по стихании местных острых воспалительных явлений; в большинстве наблюдений это 5—7-й день после ожога. При тяжелых ожогах с некротическим эзофагитом, при септическом состоянии сроки профилактического Б. пищевода возрастают или оно исключается совсем.

Позднее Б. является основным методом лечения рубцовых сужений пищевода; оно осуществляется несколькими способами. Для каждого способа имеются свои показания в зависимости от характера сужения. Наиболее распространенным способом является Б. через рот вслепую коническими бужами; проводится обычно натощак, больной находится в сидячем положении.

Необходимость обезболивания возникает редко — только при выраженном рвотном рефлексе или спазмах и достигается смазыванием зева и глотки (или закапыванием через носовой ход) 5% раствором кокаина, или 2—3% раствором дикаина в количестве 1—3 мл, или 2% раствора пирромекаина 2—3 мл. Бужи перед введением нужно смазывать вазелиновым или другим маслом. Начинают Б. пищевода всегда тонкими бужами с последующим постепенным переходом на бужи большего диаметра.

На рисунке видна стальная струна с пружинящим наконечником, введенным в желудок. Струна является проводником для бужа, конец которого виден вверху рисунка (рентгенограмма).

Б. пищевода проводят ежедневно или через день, причем всегда начинают с бужа, к-рым накануне была закончена процедура Б., и только после этого проводят два бужа возрастающих диаметров. Иногда по ряду причин (ухудшение общего состояния, повышение температуры и т. д.) необходимо временно на короткий срок Б. прекратить и обязательно провести контрольное рентгенологическое исследование пищевода.

При тяжелых, длительно существующих и распространенных рубцовых сужениях с выраженным супрастенотическим расширением пищевода и эксцентрическим расположением входа в стриктуру Б. пищевода вслепую через рот становится трудным, рискованным, а часто и просто невыполнимым. В таких случаях Б. пищевода проводят под контролем зрения через эзофагоскоп.

Эта методика позволяет прицельно проводить конический буж в канал и в последующем легко и уверенно продвигать его дальше. При этом необходимо обезболивание: местная анестезия, реже — интубационный наркоз с миорелаксантами и управляемым дыханием. После проведения нескольких таких процедур обычно удается переходить на Б. пишевода без эзофагоскопа.

При двойных или множественных (четкообразных) стриктурах, нередко сочетающихся со штыкообразным искривлением суженного промежуточного канала пищевода, способ Б. под контролем зрения может оказаться безрезультатным из-за невозможности проведения бужа ниже первой стриктуры. В этих случаях может быть использован предложенный А. С.

Иценко и Гаккером (V. Hacker, 1852—1933) способ Б. по нитке — «бужирование без конца». Предварительно накладывается гастростома (если это не сделано ранее) для питания. Проглоченная крепкая нить фиксируется снаружи и у рта, и у гастростомы; нить остается в пищеводе в процессе всего Б. Для более легкого заглатывания нити на конце ее фиксируют бусинку или дробинку. Для Б. с успехом применяют полые резиновые трубки различного диаметра (обыкновенные резиновые катетеры), которые в растянутом состоянии проводятся через суженный участок пищевода.

Когда трубку перестают растягивать, она принимает свой исходный диаметр, благодаря чему плавно расширяется суженный участок пищевода. По окончании Б. нить и трубку оставляют в пищеводе до следующих суток, меняя в дальнейшем лишь трубку. Достигнув некоторого расширения пищевода, можно переходить на обычное Б. коническими бужами; временно контрольная нить остается в пищеводе.

При значительном супрастеническом расширении пищевода и эксцентрическом расположении очень узкого входа в стриктуру конец нити с дробинкой не попадает в нее, а собирается в комок в расширенной части пищевода. В подобных случаях следует попытаться ретроградно через гастростому и кардию провести в пищевод тонкий мочеточниковый катетер.

Значительно расширяются возможности консервативного лечения (путем Б.) самых тяжелых рубцовых сужений пищевода в связи с появлением новой, разработанной во Всесоюзном научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии М3 СССР методики Б. по стальной струне с пружинящим проводником на конце ее (рис. 6).

Использование этой методики избавляет больных от необходимости гастростомий и от применения кропотливых, часто трудно выполнимых, описанных выше методов Б. пищевода. По этой методике струна из нержавеющей стали с пружинящим наконечником предварительно проводится до желудка, а потом по ней, как по проводнику, легко проводятся специальные пластмассовые бужи со сквозным центральным отверстием.

Бужирование пищевода у детей

Бужирование пищевода у детей применяют с целью профилактики развития рубцовых сужений при хим. ожогах или для устранения приобретенных стенозов.

Метод раннего, профилактического Б. пищевода у детей при хим. ожогах был предложен Зальцером (H.Salzer, 1920). Известны различные модификации метода, касающиеся диаметра бужей, длительности их пребывания в пищеводе, сроков Б. и др.

Раннее Б. пищевода показано детям с хим. ожогами II — III степени, причем этот диагноз должен быть подтвержден диагностической эзофагоскопией (см. Пищевод, ожоги у детей). Б. начинают по стихании острых воспалительных явлений — с 6—8-го дня после ожога.

Для Б. пищевода применяют пластмассовые бужи: для детей первого полугодия жизни № 22—24, второго полугодия — № 26—28; 1—3 лет — № 30-32; 3—5 лет — 34-36; 5 — 10 лет — № 38, старше 10 лет — N° 40. С этой же целью М. Г. Загарских предложил трубки из гетерогенной брюшины, которые оставляют в пищеводе на длительный срок. Необходимо Б. начинать всегда с максимального для данного возраста бужа.

Б. проводят в стационаре 3 раза в неделю. Рекомендации оставлять буж на несколько минут, а тем более часов и дней, необоснованны: это тяжело переносится детьми и чревато осложнениями. Длительность Б. определяется глубиной ожога. При ожогах II степени оно ограничивается тремя неделями. Если при контрольной эзофагоскопии в эти сроки обнаруживается полная эпителизация, Б. прекращают.

При ожогах III степени, когда к концу третьей недели при контрольной эзофагоскопии обнаруживают гранулирующие поверхности, изъязвления, покрытые фибрином. Б. пищевода проводят в течение 6 нед. в стационаре, затем продолжают в амбулаторных условиях — в течение 2—3 мес. один раз в нед., последующие 3 мес.

Противопоказанием к Б. пищевода может быть лишь тяжелейший эзофагит с периэзофагитом, медиастинитом. Необходимо помнить, что при ожоге III степени пропуск двухтрех сеансов Б. может привести к сужению пищевода.

При соблюдении всех изложенных выше правил осложнения (перфорация пищевода, медиастинит) при Б. чрезвычайно редки, выздоровление наступает в 90—97% случаев (С. Д. Терновский с соавт., 1963; А. П. Биезинь. 1966, п др.).

Позднее Б. применяют при наличии рубцового сужения пищевода. Наиболее приемлемым для детей является так наз. бужирование без конца. Другие методики Б. (через рот — вслепую, через эзофагоскоп) не требуют наложения гастростомы. однако опасность такого грозного осложнения, как перфорация пищевода, при них возрастает.

Методика Б. пищевода у детей за нить имеет некоторые особенности: через 2 нед. после наложения гастростомы через пищевод проводят нить. Для этого ребенку дают проглотить обычную катушечную нить, к-рую он запивает водой. Конец нити проходит в желудок и при открытии гастростомы вымывается наружу. Нить заменяют на толстую шелковую лигатуру, верхний конец к-рой выводят через носовой ход, концы ее связывают и она постоянно находится в таком положении. Во время Б. меняют эту нить и проводят вторую — через рот, для проведения бужа (рис. 7).

При рубцовых сужениях Б. начинают с минимального по размеру бужа. На конце буж имеет петлю, за к-рую его прикрепляют к нити. Нижний конец нити, выходящий через гастростому, натягивают, и буж следует за ней по просвету пищевода. Б. проводят 2 раза в неделю, постепенно увеличивая диаметр бужа. Некоторые авторы считают целесообразным ретроградное проведение бужа, т. е. из гастростомы (Ф. Н.

После того как сужение устранено, достигнутый эффект контролируют рентгенологически и эзофагоскопией.

Перфорации пищевода при Б. за нить очень редки и связаны с погрешностями техники (форсированное проведение за один сеанс нескольких бужей), реже обусловлены тяжестью рубцового процесса. Хорошие результаты удается получить примерно у 80% больных.

Патогенез заболевания

Не всегда причина возникновения срыгивания безобидна. Рефлюкс и эзофагит у детей до года могут появиться из-за:

  • болезней органов пищеварения, таких как гастрит или язва;
  • ожирения;
  • незрелости пищеварительного тракта;
  • анатомических патологий. Например, короткого или расширенного пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
  • нарушений в работе вегетативной нервной системы;
  • перегиба желчного пузыря;
  • запоров;
  • сахарного диабета.

Кроме того, у младенцев рефлюксная болезнь может быть вызвана попаданием в их желудок большого количества пищи. Также причиной возникновения патологии может стать неправильное прикладывание к груди, быстрый и сильный поток молока у матери при кормлении.

Появление рефлюкса у детей старше года могут спровоцировать следующие факторы:

  • прием лекарств, расслабляющих мышцы пищевода. Это могут быть и седативные средства, и снотворные, и простагландины, и антагонисты кальция, и гормоны, и нитраты;
  • стрессы, периодическое переживание малышом негативных эмоций;
  • частое употребление помидоров, перечной мяты, шоколада, кофеина и цитрусовых. Эти продукты расслабляюще действуют на мышцы пищеводно-желудочного перехода, вследствие чего и возникает у детей рефлюкс эзофагит;
  • несоблюдение режима питания. Ребенок кушать редко, но помногу за один раз.

Внимание! ГЭРБ выводит из организма грудничка избыточный воздух и пищу. Он предохраняет желудок малыша от попадания в него слишком большого количества пищи, так как из-за него в итоге еда не усваивается. Она начинает бродить по пищеварительному тракту, в результате чего непоседа ощущает боль и дискомфорт в ее области.

Противопоказания и осложнения

Несмотря на то, что бужирование на сегодняшний день можно считать наименее травматичным способом лечения пищевода, порой возникают некоторые осложнения после его проведения. В первую очередь в процессе бужирования может возникнуть повреждение пищевода, вследствие которого появляются гнойные воспаления и другие заболевания. Также возможно возникновение эзофагиата,  кровотечений при разрыве стенок пищевода.

Эзофагит, возникающий при бужировании, — это воспалительный процесс в слизистой оболочке пищевода, сопровождающийся такими симптомами как ощущение жжения в грудной клетке, болей и затруднения при глотании. Как правило, эти состояния проявляются после приема пищи или при наклонах тела вперед и в стороны.

Противопоказанием к бужированию является наличие острого или хронического эзофагита, пищеводных свищей,  дивертикулез пищевода, перфорация пищеводных стенок.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector