Взгляд внутрь болезни. Все секреты хронических и таинственных заболеваний и эффективные способы их полного исцеления

Диагностирование

Диагностика бактерий, вызывающих Уиппл, была невозможна до сравнительно недавнего времени.

T. Уипплей был успешно воссоздан в лабораторных условиях в 2000 году. Это привело к разработке простого анализа крови для диагностики заболевания.

Появление характерных поражений кишечника при болезни Уиппла также помогает в ее диагностике.

Лучший способ выявления этих повреждений — проведение биопсии в тонком кишечнике с помощью верхней эндоскопии. Во время процедуры тонкая, гибкая трубка проходит через рот в пищевод.

Эндоскопические находки болезни Уиппла включают участки утолщенных складок с зернистым, желто-белым, лохматым покрытием.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовался для выделения ДНК, уникальной для Т. Уипплэй, в различных образцах тканей пациентов с болезнью Уиппл.

Метод ПЦР может подтвердить диагноз болезни Уиппл, если диагноз не может быть подтвержден ни гистологически, ни при взгляде на ткани с помощью микроскопа. ПЦР является очень деликатным и специфическим и полезен в подозрительных, неубедительных случаях.

В 1997 году исследователи предположили, что отрицательный результат ПЦР после терапии может предсказать низкую частоту клинических рецидивов. По их словам, пациенты, получившие лечение, но все еще имеющие положительный результат ПЦР после терапии, могут с большей вероятностью столкнуться с рецидивами.

До 50 процентов пациентов с болезнью Уиппла страдают инфекцией центральной нервной системы, но не у всех из них имеются клинические или радиологические доказательства этого заболевания.

В этих случаях может оказаться полезным проведение ПЦР-анализа спинномозговой жидкости. Это может помочь выявить людей с церебральной болезнью Уиппл.

Клиника

Классическая БУ характеризуется развитием симптомов с различной частотой: мигрирующая артралгия (73–80%), хронические нарушения пищеварения с диареей (72–81%), абдоминальная боль (23–60%), потеря веса (79–93%), лимфаденопатия (35–66%), гипоальбуминемия, анемия [28, 39]. Развитию этих симптомов предшествует ранняя, продромальная стадия, которая длится в среднем 6–8 лет [40].

На этой стадии первым признаком классической БУ в 80–90% случаев являются серонегативный артрит и/или артралгия, часто с лихорадкой, повышением белков острой фазы [28, 41]. Эта картина нередко становится причиной ошибочной диагностики палиндромного ревматизма [42], а в 50% случаев — ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита, псориатического артрита.

Для практического врача важно помнить, что наличие суставного синдрома, анемии и похудания у мужчины среднего возраста свидетельствует в пользу БУ [39]. Назначение иммуносупрессивной терапии (ИСТ) кортикостероидами или ингибиторами фактора некроза опухоли таким больным способствовало генерализации TW, в ряде случаев приводило к летальному исходу [40, 43].

У пациентов начиналась диарея вскоре после начала ИСТ, короткий курс антибиотикотерапии купировал клинические синдромы [40].Для развернутой стадии болезни типичны гастроинтестинальные симптомы, т. к. при БУ поражены двенадцатиперстная кишка (ДПК), тощая и подвздошная кишка. В клинической картине типичны: диарея со стеатореей (60–85%); боль в параумбиликальной области по типу схваткообразной различной интенсивности, возникающая после еды (60–81%); прогрессирующая потеря веса вплоть до кахексии (79–93%), анорексия, признаки синдрома мальабсорбции.

Могут возникать скрытые кровотечения из слизистой оболочки кишечника у 20–30% пациентов [35].     Объективно при пальпации выявляется болезненность в околопупочной области, гепатоспленомегалия, редко асцит (5%) [44]. Заболевание прогрессирует, возникают: стойкая фебрильная лихорадка с ознобом и последующим профузным потоотделением, тяжелый истощающий синдром (со значительной потерей веса, усталостью, слабостью, атрофией мышц и потерей аппетита), абдоминальная лимфаденопатия [45].

На этой стадии описаны клинические случаи эндокардита и неврологические проявления без симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [46, 47]. При БУ редко поражаются печень, пищевод, желудок [48, 49]. При вовлечении толстой кишки описаны случаи ошибочной диагностики язвенного колита, что приводило к резкому прогрессированию БУ на фоне ИСТ с угрозой летального исхода [50, 51].

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) является третьим по частоте проявлением БУ и составляет 6–63% [52, 53]. Неврологическая симптоматика может быть первым проявлением БУ в 10–15% случаев, а может развиться через несколько лет после манифестации других проявлений заболевания (в среднем через 8 лет).

В зависимости от уровня поражения ЦНС отмечена вариабельность клиники: мозжечковая атаксия (в 25% случаев); миоклонии — синхронные сокращения жевательных или лицевых мышц; гиперсомния, кома, офтальмоплегия, синдром лобной доли и экстрапирамидные симптомы, нарушения чувствительности (в 10% случаев), судороги (парциальные и генерализованные в 25% случаев) [53].

В 30% случаев возникает поражение гипоталамической области (полидипсия, булимия, снижение либидо, аменорея, инсомния). У 50% больных отмечаются психические расстройства: депрессия, тревожность, психозы. У 71% пациентов возникает головная боль, когнитивные изменения вплоть до развития деменции (в 50% случаев) [54].

Очень редко (менее чем у 3% пациентов) имеются признаки поражения III, IV, V, VI, VII черепно-мозговых нервов. Бессимптомное поражение нервной системы при классической БУ было продемонстрировано путем обнаружения ДНК TW в спинномозговой жидкости методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) [54]. Прогноз для пациентов с вовлечением ЦНС серьезный, т. к. основные осложнения наблюдаются у 25% пациентов и 4-летние показатели выживаемости составляют менее 75% [55].

У 17–55% пациентов с классической БУ поражается сердечно-сосудистая система. По данным аутопсии, PAS-положительные макрофаги обнаруживаются в 79% случаев в любой из оболочек сердца [3, 56]. Эндокардит с поражением аортального и митрального клапанов может возникнуть на поздней стадии у лиц без предшествующей клапанной патологии.

Особенностями TW-эндокардита являются: отсутствие лихорадки, отрицательная гемокультура, типичные УЗИ-признаки поражения клапанов [5, 57, 58]. Развитию TW-эндокардита нередко предшествуют артралгия или артрит без желудочно-кишечных симптомов [28]. Кроме этого, могут развиться миокардит, плевроперикардит, коронариит с синдромом стенокардии, артериальная гипотензия, прогрессирующая сердечная недостаточность или внезапная смерть.

Описан клинический случай с развитием плевроперикардиального фиброза, потребовавший оперативного вмешательства [59].Поражение органов дыхания встречается у 30–40% пациентов с БУ в виде бронхита, сухого или хилезного плеврита, интерстициальной болезни легких, легочной гипертензии [60, 61]. Гранулематозная лимфоаденопатия лимфатических узлов (ЛУ) средостения приводит к сдавлению трахеи и проявляется сухим кашлем, одышкой, иногда удушьем.

На ранней стадии БУ может поражаться кожа, что нередко приводит больного к дерматологу. Возникает сухость, гиперпигментация кожи, панникулит, узловатая эритема [4, 62, 63]. В биопсийных образцах кожи определяются PAS-положительные макрофаги, характерные для БУ. Гиперпигментация может возникать из-за вторичного гиперпаратиреоза [64], гипоталамической дисфункции и недостаточности надпочечников, дефицита витамина B12 в результате мальабсорбции [65].

Неврологические проявления болезни уиппла

Неврологическая симптоматика при болезни Уиппла достаточно полиморфна. Ее характер и выраженность зависят от локализации и размера образующихся в головном мозге инфильтратов и кровоизлияний, выраженности атрофических процессов.

Неврологические проявления болезни Уиппла включают:

  • Нарастающее интеллектуально-мнестическое (когнитивное) снижение, нередко достигающее степени деменции (слабоумия). Нарушения носят корково-подкорковый характер и необратимы даже после устранения инфекционного агента. Когнитивное снижение разной степени выраженности со временем развивается у 50% пациентов с болезнью Уиппла.
  • Гиперкинетический синдром, обычно в виде миоклоний. Чаще всего развивается окулофасциальная миоритмия – комбинация спонтанного маятникообразного конвергирующего (сходящегося) нистагма и ритмичных движений нижней челюсти, мягкого неба, губ, языка, век. Такие синхронные миоклонии глазных яблок и лицевой мускулатуры многими врачами рассматриваются как патогномоничный для болезни Уиппла симптом, хотя они и отмечаются примерно у 20% пациентов. В ритмичном гиперкинезе могут быть также задействованы мышцы шеи, различных отделов конечностей, туловища, в этом случае говорят о развитии скелетной миоритмии.
  • Супрануклеарная офтальмоплегия, диагностирующаяся примерно у 40–50% заболевших. Для нее характерно ограничение произвольного движения глазных яблок, преимущественно отмечается парез вертикального взора. При этом отсутствует двоение (диплопия) и косоглазие, сохранны рефлекторные сочетанные движения. Синдром офтальмоплегии связан с поражением нервных структур, которые отвечают за иннервацию глазодвигательных мышц и расположены выше ядер соответствующих черепно-мозговых нервов.
  • Судорожный синдром с развитием генерализованных или парциальных эпилептиформных припадков.
  • Гипоталамические нарушения. Могут отмечаться полидипсия (избыточное потребление воды), булимия (неконтролируемое поедание чрезмерного количества пищи), различные виды инсомнии (нарушения сна), сексуальные расстройства, аменорея у женщин. Клинические признаки поражения гипоталамической области отмечаются примерно в 30% случаев.
  • Мозжечковая атаксия. В различной степени выраженности имеется почти у ¼ пациентов с болезнью Уиппла.

Реже встречаются корковые нарушения зрения, гемипарезы, обусловленный миелопатией нижний спастический парапарез, гипокинезия.

В значительном проценте случаев отмечаются и психические расстройства, причем они могут возникать на разных этапах болезни Уиппла. Возможны тревожные и депрессивные состояния, психотические симптомы.

Патогенез. роль иммунных нарушений

Заражение человека происходит фекально-оральным путем. Возбудителю для проникновения через стенки желудочно-кишечного тракта не требуется наличия дефектов слизистой оболочки. Скорее всего, входными воротами становятся ткани тонкого кишечника, здесь отмечаются наиболее выраженные изменения. При этом энтероциты (клетки слизистой оболочки кишки) первично не поражаются, основные нарушения возникают в толще тканей и в регионарных брызжеечных (мезентериальных) лимфатических узлах.

Tropheryma whipplei для размножения и распространения требуются особые клетки иммунной системы – макрофаги. Именно нарушение их функционирования и являются ключевым моментом патогенеза при болезни Уиппла.

В норме макрофаги захватывают проникающие в организм чужеродные клетки, окружая их выростами и затем как бы погружая в свою цитоплазму. Этот процесс напоминает питание амебы и называется фагоцитозом. В результате болезнетворные микроорганизмы оказываются в пузырьке внутри цитоплазмы макрофага, где они под действием ферментов гибнут и расщепляются. Но с Tropheryma whipplei этот защитный механизм не срабатывает.

Предполагают, что предпосылкой для развития болезни Уиппла являются определенные иммунные нарушения, которые изначально имеются у заразившегося человека. Такой дефект очень специфичен и не приводит к повышению риска развития других инфекций. Он дополняются другими расстройствами иммунитета, возникающими после внедрения T. whipplei.

  • Макрофаги при болезни Уиппла сохраняют способность фагоцитировать возбудителя, но им не удается после этого лизировать (растворить) их. Поэтому Tropheryma whipplei получает возможность не только сохранять жизнеспособность в цитоплазме этих иммунных клеток, но и активно размножаться. Фактически макрофаги становятся вместилищем и транспортировщиком для бактерий, создавая условия для их диссеминации (диффузного распространения) по всему организму.
  • Изменение соотношения между регулирующими субпопуляциями CD4 и CD8 Т-лимфоцитов.
  • Снижение способности макрофагов и некоторых других иммунных клеток продуцировать специфические антитела, что объясняется нарушением распознавания поверхностных антигенов Tropheryma whipplei.
  • Активация выработки интерлейкина-16 (ИЛ-16), который снижает продуктивность макрофагального лизиса и одновременно способствует усиленной репликации генома возбудителя. Чем больше концентрация этого цитокина в крови, тем выше активность болезни.

Все эти иммунологические нарушения способствуют генерализации инфекции при болезни Уиппла. Поэтому-то симптомы носят хронический, прогрессирующий и мультисистемный характер.

Список антибиотиков

Они должны быть бактерицидными и хорошо проникать через ГЭБ. В основном – это препараты тетрациклинового ряда:

  • «Тетрациклин», «Доксициклин», «Тайгециклин», «Метациклин»;
  • производные пенициллина – «Ампициллин»;
  • аминогликозиды – «Стрептомицин»;
  • цефалоспорины.

При поражении головного мозга применяют «Рифампицин» и «Левомицетин», пенициллин со стрептомицином с последующим бисептолом по схеме. Сочетание антибиотиков с «Бисептолом» очень эффективно.

Лечение антибиотиками не меньше 2-5 месяцев. Их периодически меняют для исключения привыкания. Следующие 9 месяцев терапия носит интермиттирующий характер – (3 дня прием, 4 дня перерыв и повтор). «Бисептол» идет как поддерживающая терапия на протяжении 1-2 лет. Введение препаратов исключительно парентеральное, поскольку всасываться в кишечнике они не будут.

При болях в животе показаны спазмолитики. Для уменьшения перистальтики назначается «Имодиум» или «Лоперамид».

Клиническими рекомендациями по болезни Уиппла считается поддержка пищеварения ферментными препаратами с липазой — «Пангрол», «Ораза», «Мезим», «Фестал», «Панзинорм», «Креон» и пр. Для выведения шлаков – используют препараты висмута и энтеросорбенты. В лечение обязательно включают ГКС. Симптоматическая терапия проводится и для лечения, и профилактически – это витамины (группы В, А, Е, Д, С, К, фолиевая кислота), железосодержащие препараты, инфузионная терапия.

https://www.youtube.com/watch?v=GWVqaurgqOk

При правильном подборе антибиотика уже к концу первой недели сила кишечных проявлений падает, температура нормализуется. Суставной синдром также нивелируется в течение месяца, улучшается глазная симптоматика и общее самочувствие, появляется аппетит. Однако неврологические симптомы болезни Уиппла только смягчаются, но чаще не устраняются.

Назначается прием “Ко-тримоксазола” на 1-2 года. Он хорошо профилактирует неврологическую симптоматику.

Даже при самом хорошем лечении не исключаются рецидивы. Терапия проводится до исчезновения T. whippeii в биоптатах из ДПК.

https://www.youtube.com/watch?v=QTvE3qdm1OM

Лечение болезни Уиппла длительное (минимум 2 года), оно должно контролироваться реакцией ПЦР во время и после терапии.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector