Бескаменный хронический холецистит: стадии и лечение

Патогенез (что происходит?) во время острого бескаменного холецистита

В патогенезе заболевания важное значение придают Язолецитину (образуется из лецитина желчи фосфолипазой А, вырождающейся при травме слизистой желчного пузыря) и повышенной продукции простагландинов Е и Fla. Возникновение желчной гипертензии является главным фактором уменьшения кровоснабжения слизистой оболочки пузыря.

Снижение кровоснабжения стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте) способствует наруще. нию слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов, что, в свою очередь, увеличивает воспалительную экссудацию. Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, усилению повреждения слизистой оболочки Таким образом, формируется патофизиологический замкнутый круг.

В развитии острого бескаменного холецистита важное место отводится сосудистым (ишемическим), ферментативным факторам, анаэробным возбудителям. Не исключается повреждение слизистой оболочки желчного пузыря панкреатическими ферментами. Наблюдается частое сочетание острого холецистита с сердечно-сосудистой, легочной патологией, такими заболеваниями, как атеросклероз, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет Пусковым моментом возникновения острого холецистита могут быть тромбоз или эмболия основного ствола или ветвей пузырной артерии, панкреатический рефлюкс в желчные пути; активация неклостридиальной аспорогенной анаэробной инфекции; нарушения желчевыделения, обусловленные различными заболеваниями органов билиарнопанкреатической зоны; травматические повреждения; ожоги; хирургические операции, не связанные с заболеваниями желчных путе.

Предполагается, что в результате нарушения оттока желчи ее компоненты повреждают слизистую оболочку пузыря с дальнейшим присоединением инфекции. Имеет значение быстрое всасывание хелатов из пузырной желчи, способствующее нарушению ее антибактериальных свойств. Инфекция в желчный пузырь может попасть гематогенным, восходящим и лимфогенным путями.

Классификация. Классификация острого бескаменного холецистита построена по этиологическому принципу и характеру течения патологического процесса. Выделяют некалькулезиый (бескаменный) и кальку лезный острый холецистит, В зависимости от характера и вирулентности инфекции, реактивности организма больного острый холецистит може протекать по типу катарального, флегмонозного и гангренозного

Исходя из этиологических факторов, выделяют следующие вид острого холецистита:

  • Сосудистый (ишемический).
  • Ферментативный.
  • Анаэробный.
  • Послеоперационный.

В зависимости от характера течения различают:

  • Неосложненный холецистит.
  • Осложненный холецистит.

К осложнениям острого бескаменного холецистита относятся распространенный перитонит, перавезикальный абсцесс, гнойный холангит, перихоледохеальный лимфаденит, панкреатит, перфорация желчного пузыря с возникновением перитонита, эмпиема и водянка желчного пузыря, реактивный гепатит, механическая желтуха, острый холангит, абсцесс печени, билиарный сепсис.

Больные острым бескаменным сосудистым холециститом составляют 62-63 %, ферментативным – 20-21%, анаэробным 12-13%. Холецистит, развившийся после различных операций, не связанных с заболеваниями желчных путей, составляет 4-5 %.

Виды и причины холецистита

Заболевание имеет несколько разновидностей, в зависимости от которых лечение может отличаться. При наличии холецистита, что это такое станет понятно сразу, а вот самостоятельно определить вид болезни достаточно сложно, для этого придется посетить врача. Существует два вида заболевания, в зависимости от принадлежности к которым отличаются причины и признаки холецистита. В таблице указаны характеристики каждого вида:

Острый холецистит Этот вид возникает в случае, когда нарушается обмен веществ, и происходит изменение в составе желчи. Нередко это сопровождается желчекаменной болезнью (ЖКБ). Острая форма развивается при присоединении к этим патологиям инфекционного воспаления. Международной классификацией этому виду присвоен код К81.0
Хронический холецистит по МБК-10 имеет код К81.1 Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) обычно возникает вместе с другим заболеванием. Панкреатит и холецистит такого вида – самая популярная пара, встречающаяся очень часто. Причины недуга могут быть разные, основная – проникновение инфекции в область мочевого пузыря. Другое его название – хронический некалькулезный холецистит.
Хронический калькулезный холецистит отличается симптомами, причины его появления сходи с первым вариантом, главное отличие – этот вид сопровождается появлением камней в желчном пузыре.

Многим людям известно, что такое хронический холецистит, около 1/5 людей с таким диагнозом имеют бескаменный вид болезни, остальные вынуждены лечить калькулезный. Симптомы холецистита у женщин встречаются чаще отчасти из-за того, что прекрасной половине человечества приходится вынашивать ребенка и испытывать все трудности, связанные с этим положением.

Причина такого явления лежит на поверхности – постоянно растущая матка сдавливает все остальные органы, из-за чего происходит застой желчи и появление камней в желчном пузыре. Предотвратить развитие болезни в период вынашивания ребенка можно, соблюдая простые правила:

  • питаться по режиму небольшими порциями;
  • каждый день совершать прогулки, избегать малоподвижности;
  • укреплять иммунитет и избегать стрессовых ситуаций.

Усугубляется ситуация тем, что большинство лекарственных препаратов запрещены при беременности, но врач сможет подобрать подходящие препараты, чтобы облегчить состояние женщины.

Клиническая симптоматика

Хронический некаменный холецистит в фазе обострения протекает так же, как и острый процесс. Исключением является развитие болезни у лиц старческого возраста и прочих ослабленных пациентов. Признаки болезни могут быть выражены умеренно даже при глубоких изменениях тканей желчного пузыря. В этом случае диагноз устанавливается с помощью инструментальных методов обследования.

Классические проявления некалькулезного холецистита такие:

  • четкая взаимосвязь с пищевым фактором (острый и хронический некаменный холецистит возникает после обильного застолья);
  • болевые ощущения концентрируются в правом подреберье, интенсивность их постепенно увеличивается;
  • боль иррадиирует в лопатку или, наоборот,  в поясницу;
  • при запущенном процессе (флегмонозном) боль может стихать или исчезать совсем, что связано с омертвением тканей;
  • одновременно с болью отмечается тошнота и нередко повторная рвота;
  • пациент ощущает горький привкус во рту, его мучает отрыжка горьким и вздутие живота.

Обычно такое состояние продолжается несколько часов без видимого улучшения, что и становится поводом для обращения к врачу. Острый бескаменный холецистит может быть диагностирован по совокупности результатов объективного осмотра и обследования.

Значительно сложнее заподозрить острый или хронический некаменный холецистит, если он протекает в нетипичной форме. Описаны эзофагалгическая, кишечная и кардиалгическая.

Эзофагалгический вариант острого или хронического некалькулезного холецистита в стадии обострения характеризуется таким симптомокомплексом:

  • длительной непрекращающейся или регулярно повторяющейся изжогой, которая не всегда связана с пищей и не купируется антацидами;
  • дискомфортом в загрудинной области, который усиливается при глотании (дисфагия);
  • болевыми ощущениями умеренной интенсивности, локализующимися в эпигастральной области.

Кишечный вариант острого или хронического холецистита без образования камней обусловлен нарушением пищеварительных процессов. Недостаточное поступление желчи в пищеварительный канал проявляется так:

  • разлитой болью в животе умеренной интенсивности;
  • вздутием и урчанием;
  • склонностью к запорам, которые сложно устранить медикаментозными средствами.

Кардиалгический вариант – наиболее редкий и сложный в диагностическом плане. Именно такой острый или хронический бескаменный холецистит может быть расценен как патология сердца. В этом случае симптомы заболевания сходны с проявлениями инфаркта миокарда. Главная жалоба больного – выраженная боль в загрудинной области. Может быть ощущение перебоев в работе сердца и сердцебиения.

Не следует думать, что холецистит без камней – заболевание не опасное и не требующее вмешательства лечащего врача. Период мнимого благополучия и самопроизвольного улучшения состояния может смениться развитием осложнений:

  • билиарный сепсис (заражение крови);
  • формирование камней внутри пузыря;
  • воспаление в печени и механическая желтуха;
  • перфорация пузыря с развитием перитонита;
  • поражение всех желчных путей (холангит);
  • образование ретропузырного абсцесса.

Бескаменный холецистит хронический может спровоцировать воспаление других отделов пищеварительного канала: панкреатит, дуоденит.

Лечение острого бескаменного холецистита

Особенности лечения:

Больные острым холециститом подлежат госпитализации в хирургический стационар. Абсолютным показанием к хирургическому лечению является подозрение на перфорацию, гангрену, флегмону пузыря. При отсутствии осложнений допустима выжидательная тактика под прикрытием массивных суточных доз антибиотиков широкого спектра действия.

Антибиотики должны быть эффективны в отношении кишечной микрофлоры, типичной для инфекции желчных путей. Выбор препарата зависит от клинической картины. При стабильном состоянии с болевым синдромом и небольшим подъемом температуры достаточно ампициллина или цефалоспорина. При тяжелой септицемии целесообразны комбинации аминогликоозидов (гентамицин), уреидопенициллинов, метронидазола.

Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, способные действовать против этиологически значимых микрооргаизмов и хорошо проникать в желчь. При обтурации желчных путей накопление антибиотиков снижается, что является дополнильным аргументом в пользу хирургического лечения острого калькурезного холецистита.

Антибиотики не могут способствовать ограничению деструктивного процесса в желчном пузыре. Поэтому целесообразно использовать антибиотики только на операционном столе для интраоперационной профилактики гнойно-воспалительных осложнений и продолжать их введение в послеоперационном периоде.

У незначительного числа больных высокого операционного риска используются антибиотики в программе консервативного лечения острого холецистита для блокирования диссеминации инфекции и развития системной воспалительной реакции.

Препаратами выбора в лечении острого холецистита являются:

  • цефтриаксон 1-2 г/сут метронидазол 1,5-2 г/сут;
  • цефоперазон 2-4 г/сут метронидазол 1,5-2 г/сут;
  • ампициллин/сульбактам 6 г/сут;
  • амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут.

В качестве альтернативного режима использования антибактериальных препаратов могут использоваться:

  • гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки ампициллин 4 г /сут метронидазол 1,5-2 г/сут;
  • нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки метронидазол 1,5-2 г/сут;
  • цефепим 4 г/ сут метронидазол 1,5-2 г/сут;
  • фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) метронидазол 1,5-2 г/сут.

В арсенале хирурга, оперирующего различные формы острого холецистита, в настоящее время имеются три основные технологии:

  • традиционная холецистэктомия (ТХЭ) из срединного или косого лапаротомного доступа, при необходимости дополняемая вмешательством на протоках;
  • видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ);
  • «открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа (ОЛХЭ) с использованием комплекта инструментов «Мини-ассистент».

При проведении ранней холецистэктомии летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, отложенной на 6-8 нед для проведения консервативной терапии. Пожилым больным с нал чием осложнений острого холецистита показана чрескожная холеиис остомия. При этом операция проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии после контрастирования желчного пузыря через т кую иглу. Введенный катетер используется для однократной эвакуции содержимого желчного пузыря или для его длительного дренирования.

При лечении больных острым холециститом наиболее оправданной является активная лечебная тактика. Активная лечебная тактика Должна применяться при всех деструктивных формах острого холецистита, протекающего с клиническими признаками гнойной интоксикации или перитонита,

Выжидательная лечебная тактика предпочтительна только при кабальной форме острого холецистита. При данной форме заболевания в результате проводимой консервативной терапии в большинстве лУчаев удается купировать воспалительный процесс.

Необходимость применения активной лечебной тактики при остром холецистите обусловлена тем, что морфологические изменения в желчном пузыре, обусловленные воспалительным процессом, никогда бесследно не исчезают и приводят к развитию многочисленных осложнений. Кроме того, при проводимой инфузионно-медикаментозной терапии наступающее клиническое улучшение состояния больного не всегда является отражением обратимости воспалительного процесса.

Вопрос о выборе тактики лечения больного с острым холециститом в современной клинике решается уже в первые часы пребывания в стационаре, с момента постановки и подтверждения клинического диагноза ультразвуковым или лапароскопическими методами. Однако операция выполняется в разные сроки с момента госпитализации.

Дооперационный период пребывания в стационаре используется для проведения интенсивной терапии, длительность которой зависит от категории тяжести и физического состояния больного. Невысокие степени тяжести физического состояния позволяют проводить оперативное лечение в первые 6-12 ч с момента поступления в стационар после предоперационной подготовки, направленной на коррекцию метаболических нарушений Высокая категория тяжести физического состояния требует более интенсивной и длительной предоперационной подготовки в сроки от 12 до 48 ч.

Целесообразно соблюдение щадящей диеты (стол № 5). В первые дни назначают голод и холод на правое подреберье. Применяют спазмолитики (атропина сульфат, но-шпа, новокаиновые блокады и др.).

Прогноз. Прогноз при своевременном оперативном лечении обычно благоприятный. Утяжеление прогноза наблюдается у пожилых лиц при наличии сопутствующих заболеваний. Более благоприятен прогноз при оперативных вмешательствах, выполненных вне обострения.

Признаки холецистита

Признаки хронического холецистита могут не проявляться длительное время, или быть смазанными несколько лет, что приводит к позднему обращению человека к специалисту. В период развития болезни можно наблюдать такие симптомы:

  • легкая тошнота, которая возникает достаточно редко;
  • дискомфорт после обильного приема пищи;
  • отрыжка.

Эти симптомы испытывал на себе каждый хотя бы раз, поэтому обращаться к врачу с такими признаками люди не спешат. При холецистите признаки напрямую зависят от вида заболевания и его формы. При остром холецистите симптомы обычно ярко выражены и незаметить их невозможно. Возникают они обычно внезапно и проявляются таким образом:

  1. Резкая нестерпимая боль в правом подреберье, плохое самочувствие, ощущения усиливаются при любом движении. Интенсивность боли может отличаться – они бывают схваткообразные или стабильно-ноющие, не дающие нормально жить.
  2. Повышение температуры тела, озноб.
  3. Появление рвоты, при которой нередко выходит желчь. Позывы могут продолжаться несколько часов, при этом облегчения рвота не приносит, самочувствие только ухудшается.
  4. Нарушение работы кишечника и диарея.

Обычно болевые ощущения приходятся на правую сторону живота, область желчного пузыря и печени. Реже боль захватывает левый бок, отдает в поясницу, спину и другие органы. Это зависит от того, какие органы участвуют в процессе.

Когда возникает приступ холецистита, симптомы всегда резко обостряются. Самое опасное состояние, которое может привести к долгим мучениям и летальному исходу – хронический бескаменный холецистит. Каждый симптом такого заболевания требует немедленно обращаться в больницу, чтобы вовремя выявить и вылечить пациента.

Обнаружить у себя признаки это вида болезни достаточно легко, к ним почти всегда присоединяются симптомы перитонита. Это связано с камнями в желчном пузыре, которые постепенно истончают оболочку желчного пузыря и приводят к ее разрыву. В период обострения нельзя терпеть боль, такой приступ холецистита может нанести серьезный урон здоровью человека, привести к инвалидности или смерти.

Хронический бескаменный холецистит протекает намного легче остальных форм, но не менее опасен для здоровья. При обострении хронического холецистита боли носят тупой характер, иногда присутствует просто дискомфорт, при этом человек может даже не знать о совей болезни и не придавать значения симптомам.

https://www.youtube.com/watch?v=C9JmXx1zbyg

Признаки хронической формы болезни следующие:

  1. Расстройство пищеварения, сопровождающееся сменой запора диареей, боли в кишечнике.
  2. Тошнота и рвота возникает только после обильного приема жирной пищи.
  3. По утрам до завтрака во рту ощущается чувство горечи.
  4. Цвет кожи может принять желтый оттенок, интенсивность которого зависит от количества желчи в организме.

Заболевание успешно лечиться при своевременном обращении к врачу, но нередко человек затягивает, не желая проходить неприятные процедуры и обследования. Симптомы и лечение у взрослых людей определяются лечащим врачом, который предложит подходящий вариант, в зависимости от ситуации.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector