Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие (38 стр.)

8. РЕЗЕКЦИЯ КАРДИИ (ПРОКСИМАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА)

Эта операция, применяемая в основном при небольших высокорасположенных раках желудка, заканчивается формированием эзофагогастроанастомоза и пилоро пласта кой по Гейнеке- Микуличу или пилоромиотомией.

Особенности ассистирования при проксимальной резекции состоят в следующем:

– мобилизацию желудка производят при непересеченной двенадцатиперстной кишке, поэтому при мобилизации малой кривизны ассистент, не имея возможности поднять антральную часть желудка, обеспечивает хирургу зону действия, смещая вниз и влево весь желудок;

– пересеченную дистальную культю желудка тщательно зашивают двухрядным швом, и ассистент укрывает ее марлевой салфеткой до наложения анастомоза; для увеличения подвижности этой культи иногда мобилизуют ее большую кривизну, сохраняя правую желудочно-сальниковую артерию и перевязав только сальниковые ее ветви;

– пересечение желудка облегчает завершающие этапы мобилизации удаляемой части; для этого ассистент отводит ее вперед и влево;

– анастомоз пищевода с культей желудка чаще всего формируют по типу “конец в бок”; ассистент фиксирует большую кривизну культи желудка позади пищевода.

9. РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ

К реконструктивным операциям обычно относят повторные вмешательства после резекции желудка или гастроэнтеростомии с целью улучшения неблагоприятных функциональных послед-. ствий первичной операции либо в связи с рецидивом язвы или возникновением пептической язвы соустья. К реконструктивным операциям относятся резекция желудка после гастроэнтеростомии; экстирпация культи желудка после резекции (такая операция производится при рецидиве рака в культе желудка, а также при синдроме Цоллингера – Эллисона); ререзекция желудка; редуоденизация – включение двенадцатиперстной кишки после резекции по Бильрот-П; выключение двенадцатиперстной кишки после резекции по Бильрот-1, причем ререзекция может производиться по любому из этих вариантов.

Задачи ассистента при этих операциях различны и зависят от особенностей самого вмешательства и его типа. Общими для всех реконструктивных операций, определяющими технику ассистирования, являются наличие часто встречающихся рубцовых изменений в тканях, сложные анатомические взаимоотношения органов, особенно если характер ранее произведенной операции известен неполностью, необходимость отыскания ранее наложенных анастомозов, культи двенадцатиперстной кишки и др.

На такой операции хирургу нужен хороший ассистент, имеющий сам достаточный опыт в хирургии желудка.

Наиболее часто ключевым моментом реконструктивной операции, позволяющим разобраться в анатомии оперированных органов, является отыскание “окна” в mesocolon, в которое были вшиты культя желудка или петля тощей кишки. Функция ассистента при этом заключается в удержании поперечной ободочной кишки в расправленном и натянутом состоянии, как при резекции желудка, для выбора места под такое окно.

Другим важным моментом реконструктивной резекции является отыскание культи двенадцатиперстной кишки. Для этого ассистент отстраняет печень под диафрагму, а поперечную ободочную кишку вниз.

Общие правила работы ассистента – как при рубцово-изме-ненных тканях.

1. НАЛОЖЕНИЕ МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

Наложением межкишечного анастомоза заканчиваются многие операции на кишечнике. Принципиальных отличий от приведенных выше вариантов гастроэнтероанастомоза межкишечные анастомозы не имеют, однако некоторые технические детали, связанные с иным характером сшиваемых тканей и органов, существенны, в том числе и для ассистента.

Все межкишечные анастомозы делят на следующие типы:

– “конец в конец”;

– “конец в бок”;

– “бок в бок”;

– “анастомоз 3/4 по А.В.Мельникову.

По характеру анастомозируемых органов различают тонко-тонкокишечные, тонкотолстокишечные и толстотолстоки шеч-ные анастомозы.

Анастомозы “конец в конец”. Этот вид анастомоза накладывают между однородными органами, т. е. между отрезками либо тонкой, либо толстой кишки. Данный анастомоз функционально и анатомически наиболее выгоден, хотя его формирование требует особенно тщательного технического выполнения. Трудности при наложении такого анастомоза возникают во всех случаях при сопоставлении и сшивании брыжеечных краев кишечных отрезков, а также (в части случаев) при сопоставлении кишечных отрезков, имеющих различную ширину просвета. В связи с этим задачами ассистента являются:

– показывать все время хирургу выделенную из ткани брыжейки стенку брыжеечного края кишки так, чтобы он четко видел места вкола и выкола иглы – как в начале, так и по окончании наложения швов в этом участке; при случайном повреждении концевого сосуда брыжейки немедленно затянуть шов и прижать пальцами или салфеткой гематому;

– все время оценивать вместе с хирургом кровоснабжение и жизнеспособность сшиваемых отрезков кишки;

– равномерно и аккуратно затягивать швы, не допуская нарушения питания стенки кишки и грубого вворачивания краев внутрь;

– при неравномерном просвете сшиваемых отрезков кишки – показывать хирургу линию шва на всем протяжении, чтобы он мог правильно планировать сопоставление сшиваемых краев;

– обычно для уменьшения разницы в ширине просветов отрезок, имеющий меньший просвет, пересекают косо, а не перпендикулярно к оси кишки – так, чтобы линия пересечения образовывала не прямой, а тупой угол со свободным (проти-вобрыжеечным) краем кишки; такой прием увеличивает площадь плоскости просвета этой петли;

– по завершении анастомоза вместе с хирургом убедиться на ощупь в его проходимости (при встречном ощупывании двумя пальцами через стенки сшитых отрезков должно ощущаться кольцо соустья), а также в герметичности (между швами не должны проступать кишечное содержимое и пузырьки газа);

Виды, этапы, инструментарий

Понятие гастрэктомия обозначает полное удаление желудка. Но разработаны разные этапы техник, позволяющие сохранить фрагменты органа. Поэтому выделяют виды операции:

  • Дистальная субтотальная – удаляется часть, присоединённая к кишечнику;
  • Проксимальная субтотальная – удаление фрагмента в верхней трети с сальниками и лимфоузлами;
  • Тотальная – полное удаление с последующим формированием анастомоза;
  • Рукавная – для борьбы с ожирением, удаление тела и дна желудка, сшивание узкого канала. После операции пациент съедает меньше, так как быстро приходит ощущение наполненности органа.

Субтотальная резекция проводится с пластикой тонкой кишки.

Операция проходит в 4 стадии:

  • Разрез в полости живота;
  • Осмотр состояния желудка – хирург устанавливает, где находится опухоль;
  • Мобилизация желудка;
  • Анастомоз – соустье закрепляется в плотный узел, чтобы соединение не разошлось.

Оперативная хирургия при резекции желудка применяет следующие инструменты:

  • Набор для лапаротомии – для рассечения брюшной полости;
  • Жомы, расширители;
  • Диссектор;
  • Зажимы.

Инструменты применяются также при язвенной болезни.

Способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для формирования пищеводно-кишечного анастомоза. В верхнем и нижнем углах соединения пищевода и приводящего и отводящего колен накладывают, не завязывая концов, верхний и нижний «замочные швы». Между внутренним краем разреза приводящего колена и левым краем стенки пищевода выполняют непрерывный сквозной шов, адаптирующий слизистую пищевода и тонкой кишки с верхнего угла разреза по часовой стрелке до нижнего угла, и соединяют с нижним «замочным швом». Сшивают правую стенку пищевода с внутренним краем отводящего колена до верхнего края угла. Наружные края разрезов колен тонкой кишки соединяют однорядным непрерывным сквозным швом со свободным концом нижнего «замочного шва», закрепляют 1-2 швами с захватом пищевода и верхних частей колен. Способ позволяет упростить наложение анастомоза, предотвратить развитие послеоперационных стенозов анастомоза. 2 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам оперативного лечения язвенной болезни и рака желудка, и может быть использовано для наложения послеоперационного эзофагоеюноанастомоза (ЭЕА) при гастроэктомии.

Рак желудка, по-прежнему, занимает одно из первых мест среди причин смертности от злокачественных новообразований.

В настоящее время рак желудка в структуре заболеваемости населения РФ занимает 6-е место и составляет 6,42% от общего количество злокачественных новообразований.

Ежегодно в Российской Федерации выявляется около 37 тысяч новых случаев рака желудка.

Общее число больных и смертность от этого заболевания остаются высокими, а возможность раннего выявления опухоли не реализована полностью. Поэтому проблема совершенствования методов диагностики и лечения этой болезни остается актуальной.

Несмотря на успехи современной медицинской науки, результаты лечения рака желудка нельзя считать удовлетворительными. Это связано с высокой частотой распространенности данного заболевания, увеличением запущенных и осложненных форм рака желудка, трудных для диагностики, наличием большого числа послеоперационных осложнений.

Основным и единственным методом лечения рака желудка является гастрэктомия, результаты которой и в настоящее время не в полной мере можно признать удовлетворительными. Летальность после гастрэктомии по литературным данным составляет 4,4-21,6%. Летальность возрастает до 60-70% в случае несостоятельности ЭЕА.

Известен анастомоз по Бондарю Г.В., по которому выбирают петлю начального отдела тонкой кишки и проводят ее через проделанное отверстие в бессосудистой зоне мезоколон, чтобы она без натяжения достигала пищевода. На верхушке петли, 4-5 узловыми серозно-мышечными швами по брыжеечному краю, создают два колена (перегиба) на расстоянии в 1,5-2 см между ними. Узловым серозно-мышечным швом со стороны брыжеечного края кишки сближают созданные колена, получая широкий купол, продолжая сшивать узловыми швами между собой отводящую и приводящую петли на протяжении 5-6 см и получают на брыжейки Т-образный шов. Тремя серозно-мышечными швами сшивают верхушки «колен» и получают канал, образованный у купола сшитых петель. Через этот канал проводят пищевод, на уровне среза которого (судя по рисунку, приведенному в статье) рассекают приводящую и отводящую петли на протяжении, чуть превышающем размер среза пищевода, и над ним сшивают переднюю губу анастомоза, накладывая на нее два ряда узловых швов. Узловыми серозно-мышечными швами пищевод, входящий в канал, подшивают к кишечной «муфте», прикрывая ей швы анастомоза. Ниже на 6-7 см пищеводно-кишечного анастомоза накладывают двухрядный межкишечный анастомоз (Бондарь Г.В. Двухбригадные операции при гастроэзофагеальном раке / А.Ю. Попович, В.П. Звездин / Хирургия Журнал им. Пирогова / 1987 г. С. 74-77). По оценке авторов способ позволяет надежно укрыть линию анастомоза, однако его выполнение достаточно сложно и требует наложения большего количества швов. К недостаткам способа относят такие послеоперационные осложнения, как синдром непроходимости межанастомотической петли, послеоперационные панкреатиты. В то же время, хотя и несколько реже, в послеоперационном периоде развивается несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза.

Известен способ (RU №2371120, 27.10.2008), по которому формируемый пищеводно-кишечный анастомоз (конец пищевода в бок кишки) укрывают избытком кишечной стенки, для чего четырьмя-пятью продольными стежками вдоль брыжеечного края прошивают кишку, формируя при этом ее верхушку. Далее тремя швами по брыжеечному краю прошивают приводящую и отводящую петлю с подхватыванием в шов задней стенки пищевода. После вшивания пересеченного пищевода в разрез тонкой кишки, укрывают переднюю стенку анастомоза избытком тонкой кишки, полученным наложением стежков, накладывая швы, закрывающие линию анастомоза. Способ позволяет укрыть линию пищеводно-кишечного анастомоза, но не исключает развития несостоятельности швов анастомоза, а также развития рефлюкс-эзофагитов и панкреатитов после перенесенной операции.

Несмотря на различия и особенности этих способов, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, но все они направлены на укрепление передней стенки ЭЕА как наиболее слабого места операции.

В качестве прототипа выбран способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза, разработанный М.З. Сигалом (М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов «Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака». Казань: Тат. кн. изд-во 1991. С. 182-185). Если проблемы несостоятельности ЭЕА практически были решены с применением способа М.З. Сигала, то проблему послеоперационных стенозов ЭЕА эти способы так и не решили. Основным недостатком способа является наложение многорядного шва, который может привести к механическому сужению анастомоза, особенно при «узком» диаметре тонкой кишки. Также применение только неадаптирующих серозно-мышечных швов между пищеводом и тощей кишкой могут привести к поздним стриктурам анастомоза. Для устранения данных недостатков в послеоперационном периоде применяют эндоскопическое бужирование пищеводно-кишечного анастомоза, а при поздних стриктурах после неоднократых бужирований приходится применять электрохирургическую коррекцию, что может осложнится перфорацией пищевода и тощей кишки. Эти осложнения увеличивают летальность у радикально оперированных пациентов, что негативно отражается на отдаленных результатах оперативного лечения.

Для предупреждения данных недостатков предложен упрощенный способ наложения анастомоза, позволяющий снизить послеоперационные осложнения.

Целью изобретения является упрощение техники наложения анастомоза и снижение послеоперационных осложнений.

Поставленная цель достигается тем, что в предлагаемом способе формирования пищеводно-кишечного анастомоза, включающего наложение анастомоза между приводящим и отводящим коленами тонкой кишки и пищевода, в верхнем и нижнем углах соединения пищевода и приводящего и отводящего колен накладывают, не завязывая концов, верхний и нижний «замочные швы», между внутренним краем разреза приводящего колена и левым краем стенки пищевода выполняют непрерывный сквозной шов, адаптирующий слизистую пищевода и тонкой кишки с верхнего угла разреза по часовой стрелке до нижнего угла и соединяют с нижним «замочным швом», затем сшивают правую стенку пищевода с внутренним краем отводящего колена до верхнего края угла, наружные края разрезов колен тонкой кишки соединяют однорядным непрерывным сквозным швом, фиксируют со свободным концом нижнего «замочного шва», укрепляют 1-2 швами с захватом пищевода и верхних частей колен.

Сущность предполагаемого изобретения поясняется рисунками.

На рис. 1 представлено выполнение анастомоза по заявленному способу.

На рис. 2 – окончательный вариант наложения анастомоза.

На рис. 1 представлены:

1 – пищевод

2 – приводящее колено тонкой кишки;

3 – отводящее колено тонкой кишки;

4 – разрезы на приводящем и отводящем коленах тонкой кишки;

5. – внутренний край разреза тонкой кишки приводящего колена;

6 – внутренний край разреза тонкой кишки отводящего колена;

7 – «замочные швы»

Способ в соответствии с предполагаемым изобретением осуществляют следующим образом.

После мобилизации желудка и абдоминального отрезка пищевода 1 на пищевод выше кардиального жома на 2 см накладывают зажим Сигала М.З. под углом 30-60°. Пищевод отсекают у зажима, препарат удаляют.

1) Выбирают наиболее мобильную начальную петлю тонкой кишки, накладывают один серозно-мышечный шов у верхушки. Пищевод с зажимом Сигала подводят к петле тонкой кишки, уложенной в виде двустволки и состоящей из приводящего 2 отводящего колен 3. Между задним ребром пищевода и коленами тонкой кишки накладывают 3-5 узловых серозно-мышечных шва.

2) Накладывают «замочные» сквозные швы в верхнем и нижнем углах и временно их не завязывают. По бокам от пищевода 1 делают продольные разрезы 4 в приводящем 2 и отводящем 3 коленах размером 3 см (рис. 1).

3) Снимают зажим Сигала с пищевода. Края пищевода резецируют по линии раздавливания зажимом Сигала. Вначале сшивают стенку пищевода с внутренним краем приводящего колена 2, начиная с верхнего угла по часовой стрелке сквозным непрерывным швом до нижнего угла. Завязывают «нижний замочный» шов нижнего угла и непрерывный шов. Затем той же нитью по часовой стрелке сшивают правую стенку пищевода и внутренний край отводящего колена 3 сквозным непрерывным швом до верхнего угла, завязывают «верхний замочный» шов и непрерывный шов (рис. 1).

4) Наружные края рассеченных приводящего 2 и отводящего 3 колен тонкой кишки сшивают 1-2-мя рядами непрерывным сквозным швом над наложенным пищеводно-кишечным анастомозом (рис. 2).

5) Наложение ЭЕА заканчивают наложением в верхнем углу анастомоза 1-2 серозно-мышечного шва с захватом пищевода и верхних «куполов» обеих колен для укрепления верхнего угла ЭЕА.

Основным недостатком способа является наложение многорядного шва, который может привести к механическому сужению анастомоза, особенно при «узком» диаметре тонкой кишки. Также применение только неадаптирующих серозно-мышечных швов между пищеводом и тонкой кишкой могут привести к поздним стриктурам анастомоза.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Г-ов 59 лет, история болезни: поступил в онкологическое отделение №3 ГАУЗ РКОД МЗ РТ 17.01.2020 с диагнозом: рак желудка. Полипоз желудка Т3 N0 М0, ст. 2. Проведена предоперационная подготовка. 19.01.2020 (через 2 дня после поступления) выполнена операция, на которой обнаружена инфильтративная язвенная опухоль желудка 5×4 см по малой кривизне, лимфоузлы визуально не изменены. Произведена – Лапаротомия, гастроэктомия, ЭЕА, разработанный проф. Сигалом М.З., с адаптацией слизистой с межкишечным анастомозом по Брауну по предложенному способу. Вначале был наложен задний и боковые серозно-мышечные швы между пищеводом и коленами тонкой кишки. Затем по бокам пищеводного отверстия отступя от линии боковых швов на 4 мм рассечены колени тонкой кишки в продольном направлении на протяжении 3 см. Наложены верхний и нижний «замочные» серозно-мышечные швы между коленами тонкой кишки и пищеводом, которые временно не завязаны. Начиная от верхнего угла по часовой стрелке наложен непрерывный сквозной шов между внутренним краем приводящего колена и левой стенкой пищевода с адаптацией слизистой до нижнего угла, где фиксирован нижним «замочным» швом. Затем также наложен непрерывный сквозной адаптирующий слизистую шов между внутренним краем отводящего колена и правой стенкой пищевода до верхнего угла, где фиксируется верхним замочным швом. После наружные края разрезов колен тонкой кишки соединены непрерывным сквозным швом.

Дополнительно на верхний и нижний углы раны наложены укрепляющие серозно-мышечные швы. На расстоянии 6 см от данного анастомоза наложен межкишечный анастомоз по Брауну. Послеоперационный период без осложнений. Выписан через 10 дней после операции на амбулаторное лечение.

Данный способ пищеводно-кишечного анастомоза отличается от способа по Сигалу М.З. простотой наложения, который достигается наложением непрерывного шва, что облегчает и ускоряет выполнение анастомоза.

Возникновение стриктуры ЭЕА исключается за счет использования однорядного непрерывного сквозного адаптирующего шва, вместо многорядного, возникновение стриктуры ЭЕА исключено.

За период с 2020 года по настоящее время по данной методике оперировано 18 больных. Прооперированные больные по данной методике наблюдались каждые 3 месяца в течение 2 лет, проводилось ФГДС, ни у одного больного стенозы и стриктуры не наблюдались. Послеоперационных осложнений не было.

Способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза, включающий наложение анастомоза между приводящим и отводящим коленами тонкой кишки и пищевода, отличающийся тем, что в верхнем и нижнем углах соединения пищевода и приводящего и отводящего колен накладывают, не завязывая концов, верхний и нижний «замочные швы», между внутренним краем разреза приводящего колена и левым краем стенки пищевода выполняют непрерывный сквозной шов, адаптирующий слизистую пищевода и тонкой кишки с верхнего угла разреза по часовой стрелке до нижнего угла, и соединяют с нижним «замочным швом», затем сшивают правую стенку пищевода с внутренним краем отводящего колена до верхнего края угла, наружные края разрезов колен тонкой кишки соединяют однорядным непрерывным сквозным швом со свободным концом нижнего «замочного шва», закрепляют 1-2 швами с захватом пищевода и верхних частей колен.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector