абсцесс печени — с немецкого на русский

Анамнез

Основные нарушения желчного тракта, возраст> 50 лет, злокачественные новообразования, сахарный диабет и интервенционные билиарные или печеночные процедуры являются сильно связанными факторами риска развития гнойного абсцесса печени. Пациенты, которые проживают или посещали районы, эндемичные для амебиаза, подвержены повышенному риску амебного абсцесса печени.

Наиболее распространенными симптомами при представлении гнойного абсцесса являются лихорадка, озноб, усталость, тошнота, рвота и боль в животе. Если диафрагма воспаляется из-за соседней инфекции, может также присутствовать кашель, одышка и плевритная боль. В этих случаях боль может быть направлена на правый конец плеча.

Как правило, симптомы проявляются коварным образом, могут быть неспецифическими и иметь переменную продолжительность. Симптомы амебного абсцесса похожи с симптомами гнойного абсцесса, но чаще связаны с острым началом. Другие симптомы амебиаза, такие как диарея, могут сосуществовать. У пациентов с особенно тяжелой инфекцией (любого типа) симптомы могут также развиваться быстрее.

Визуализационные методы

Предпочтительными исходными изображениями являются контрастная компьютерная томография брюшной полости и абдоминальный ультразвук.

МРТ более чувствительна, чем УЗИ и КТ для мелких абсцессов, но является дорогостоящей и более ограниченной по доступности. Чувствительность КТ для абсцесса печени выше, чем для ультразвука (> 95% против 86% -90%). Как правило выполняется КТ. Иногда проводят ультразвуковое сканирование и КТ: например, если первоначальное УЗИ было недостаточным или было отрицательным, несмотря на сильное подозрение диагноза абсцесса печени.

Либо УЗИ, либо КТ можно использовать для направления аспирации подозреваемого абсцесса. Преимущества ультразвука — широкая доступность, низкая стоимость и отсутствие необходимости в контрастном препарате. КТ позволяет детально изучить органы, прилегающие к печени. Абсцесс обычно демонстрируется на УЗИ или КТ как одностороннее (чаще всего) скопление жидкости с окружающим отеком.

Перед аспирацией важно проверить, что все параметры свертывания находятся в нормальных пределах. Аспирация абсцесса подтверждает диагноз абсцесса, и назначает ход антибиотикотерапии. Тем не менее, культура образца из существующего аспирата не является полезной для проведения антимикробной терапии. Жидкость должна быть отправлена для окраски по Граму и для посева аэробных и анаэробных культур.

Аспирация повреждения подтверждает диагноз амебного абсцесса, но может и не понадобиться. Аспират обычно представляет собой красно-коричневую вязкую жидкость («анчоусная паста» или «шоколадный соус»). Обнаружение антигена в жидкости абсцесса печени или ПЦР (обычно выполняется в контрольной лаборатории) по поводу гена абсцесса печени является окончательным для диагностики амебного абсцесса печени.

Аспирации/отбора проб следует избегать, если есть признаки аномальной коагуляции. Они также противопоказаны, если подозревается наличие эхинококковой кисты из-за низкого, но реального риска анафилаксии. Тем не менее, аспирация может иногда выполняться у пациентов с возможной эхинококковой болезнью, когда диагноз амебного абсцесса печени остается возможным или когда аспирация проводится как часть терапии. Аспирацию можно проводить только врачам, имеющим опыт выполнения этих процедур, и в центрах, специализирующихся на лечении этих пациентов.

РГК также указывается, если есть какие-либо лёгочные симптомы или признаки при осмотре (например, симптомы, указывающие на диафрагмальное раздражение или признаки плеврального выпота).

Классификация

По происхождению абсцесс печени делят на:

  • Первичный абсцесс печени, который развивается в паренхиме здоровой печени.
  • Вторичный абсцесс печени, который развивается в паренхиме печени вследствие ранее возникшего заболевания. Причинами возникновения таких абсцессов могут быть:
      • воспаление, с последующим нагноением кист печени;
      • воспаление и нагноение доброкачественной опухоли в печени;
      • нагноение туберкулезных гранулем в паренхиме органа, возникает лишь в случае развития у больного туберкулеза печени;
      • нагноение сифилитических гранулем в паренхиме печени, возникает при наличии в организме сифилитической инфекции.

По причине возникновения абсцессы печени делят на:

  • Абсцессы бактериального происхождения;
  • Абсцессы паразитарного происхождения.

По пути распространения инфекции выделяют:

  • Гематогенные абсцессы печени – инфекция попадает в печень с током крови по кровеносным сосудам;
  • Холангиогенные абсцессы печени – инфекция попадает в орган по желчевыводящим протокам;
  • Контактные абсцессы печени – инфекция распространяется на печень с соседних органов брюшной полости;
  • Посттравматический абсцесс печени – инфекция попадает в орган при травме брюшной полости, или при полостном операционном вмешательстве;
  • Криптогенный цирроз печени – причина попадания в орган инфекции не установлена.

По количеству абсцессов печени выделяют:

  • Одиночные абсцессы печени;
  • Множественные абсцессы печени.

По расположению абсцессов в печени выделяют:

  • Абсцесс правой доли печени;
  • Абсцесс левой доли печени;
  • Абсцесс квадратной доли печени;
  • Абсцесс хвостатой доли печени.

По течению заболевания выделяют:

  • Неосложненный абсцесс печени;
  • Осложненный абсцесс печени:
      • разрыв абсцесса;
      • острая печеночная недостаточность;
      • повышение артериального давления в портальной вене;
      • пожелтение кожных покровов;
      • развитие сепсиса;
      • развитие плеврита (воспаление листков плевры, которая покрывает легкие).

По размеру абсцессы печени делят на:

  • Мелкие (с диаметром до 30 мм);
  • Крупные (с диаметром более 30 мм).

Патологическая анатомия

Тропические абсцессы печени представляют патологоанатомически не всегда одинаковый характер. Различают в общем два их типа: флегмонозные и фиброзные абсцессы. Первые, встречающиеся чаще всего, бывают большей частью одиночными и помещаются преимущественно в правой доле печени, реже в левой и лишь в исключительных случаях в спигелиевой (хвостатой) доле.

Флегмонозные абсцессы бывают обыкновенно величиной с большой апельсин, но нередко достигают величины детской головки и иногда даже гораздо больших размеров. В исключительных случаях в них находили до 2-4, даже до 8 литров гноя. Гной обыкновенно густой, сливкообразный, слегка зеленоватого цвета; иногда, вследствие примеси желчи, цвет бывает зеленовато-жёлтый, а при примеси крови красноватый.

Стенка абсцесса в более свежих случаях неровна, размягчена и инфильтрирована гноем; впоследствии она становится почти гладкой, благодаря отторжению некротических масс, причем полость абсцесса принимает сферическую форму. Ткань печени вокруг абсцесса, первоначально сильно красная и гиперемированная, становится с течением времени твёрдой и бывает иногда пропитана милиарными абсцессами.

В противоположность только что описанным большим абсцессам, фиброзные абсцессы мелки, величиной от лесного ореха до голубиного яйца, и встречаются в различном числе, от 3 до 12. Они имеют плотную консистенцию, размягчены лишь в центре, содержат сиропообразный, отчасти сгустившийся гной и бывают иногда окружены слоем фиброзной соединительной ткани.

Нетропические абсцессы, в зависимости от их происхождения, представляют большое разнообразие по своему расположению, величине, форме и численности. Так как ввиду этого невозможно дать общее описание их, то достаточно будет заметить следующее. Абсцессы печени септикопиемического происхождения бывают, как уже сказано, всегда множественными, или менее мелкими и сопровождаются обыкновенно образованием абсцессов в других местах тела.

https://www.youtube.com/watch?v=_hi926Vf3Kk

Абсцессы иного происхождения, например вследствие язвенного аппендицита, бывающие нередко тоже множественными, могут достигать иногда значительной величины. Образовавшиеся вследствие желчных камней абсцессы отличаются тем, что в них нередко находят в гное желчные камни. При гнойном ангиохолите в одних случаях образуются многочисленные мелкие абсцессы, от просяного до чечевичного зерна, отделённые друг от друга нормальной печеночной тканью; эти так называемые околожелчные абсцессы непосредственно соприкасаются с окружающей печеночной тканью, за счет которой они могут распространяться дальше и образовать более или менее значительные абсцессы.

В других случаях стенки воспалённых желчных канальцев разрушаются снаружи или изнутри и на протяжении их образуется абсцессы, содержимое которых окрашено желчью (так называемые жёлчные абсцессы). Образовавшиеся таким образом абсцессы либо остаются одиночными, располагаясь на некотором расстоянии друг от друга, либо сливаются между собой, образуя более или менее значительную полость, которая, вследствие своеобразного её вида, получила название ареолярного абсцесса.

На разрезе подобный абсцесс представляет пещеристое или губчатое строение и состоит из множества различной величины полостей, которые отделены одна от другой, или же большей частью сообщаются между собой вследствие разрушения промежуточных перегородок. Помимо своего характерного вида ареолярный абсцесс представляет ещё ту особенность, что он распространяется обыкновенно по направлению к передней поверхности или верхнему краю печени и очень часто осложняется правосторонним экссудативным плевритом, гнойным или серозным.

Источником микробов, ведущих к развитию абсцессов печени, является (если оставить в стороне абсцессы травматического и эмболического происхождения) несомненно кишечник. На это указывает уже то обстоятельство, что наиболее частою причиной абсцессов печени служат язвенные процессы в кишках, в которых, как известно, и при нормальных условиях встречается множество различных микроорганизмов.

Из кишечника микробы могут проникнуть в печень двумя путями: через кровь, а именно через воротную вену, и через желчные пути. Первым путём абсцессы печени образуются при различных язвенных процессах в ЖКТ, в частности при язвенном аппендиците, вторым путём они возникают на почве заболеваний жёлчных путей (жёлчные камни, гнойный ангиохолит).

Симптомы

Нередко абсцессы печени не дают при жизни никаких особенных явлений и открываются лишь случайно на вскрытии. В особенности это относится к абсцессам септикопиемического происхождения, при которых в клинической картине стоят на первом плане явления общей инфекции. Если в таких случаях и наблюдаются иногда некоторые явления со стороны печени – боль при ощупывании, большее или меньшее увеличение печени, нередко лёгкая желтуха, то явления эти теряются в общей тяжёлой клинической картине и сами по себе не представляют вообще чего-либо характерного.

Наиболее постоянное и наиболее характерное явление — это боль в области печени. Она бывает ограниченной, вначале тупой и глубокой, усиливается при движениях, кашле и давлении и нередко отдаёт в спину, в поясницу, но особенно в правое плечо. Последний признак наблюдается особенно часто при абсцессах.

Помимо боли, которой может и не быть, по крайней мере в ясно выраженной форме, важное значение имеет определяющееся при ощупывании и нередко при перкуссии увеличение печени, то общее, то преимущественно в области одной доли. Однако и это явление не всегда бывает резко выражено даже при наличии в печени огромного абсцесса.

С другой стороны в некоторых случаях увеличение печени может с течением времени достигнуть такой степени, что она не только ясно прощупывается в правом подреберье, но и образует ясное выпячивание. Мало того, большие абсцессы на передней поверхности печени могут давать иногда ясную флюктуацию. При присоединившемся перигепатите иногда определяется при выслушивании нежный или более грубый шум трения в области печени.

Селезёнка бывает обыкновенно перкуторно увеличена, нередко ясно прощупывается и является болезненной. Очень важное явление представляет лихорадка. Она наблюдается в большинстве случаев, но не всегда протекает одинаково. В случаях с острым и быстрым течением может с самого начала присутствовать сильное повышение температуры постоянного или послабляющего типа, с приступами озноба и обильным потом.

В менее остро или хронически протекающих случаях лихорадка в начальном периоде бывает нехарактерна, не имеет определённого типа и часто сравнительно незначительна, не превышая 39,0°С. В дальнейшем течении, иногда только через несколько месяцев, лихорадка принимает перемежающийся характер, т. е. наблюдаются сильные повышения температуры большей частью по вечерам, иногда с ознобом, сменяющиеся при обильном поте резким понижением.

Однако иногда температура может представлять долгое время преимущественно послабляющий ход, затем принять почти правильный перемежающийся характер, а в конце болезни представлять отчасти перемежающийся, отчасти послабляющий тип. Приступы озноба наступают без всякой привязки ко времени, бывая то среди дня, то напротив (и притом чаще) – вечером или ночью. В некоторых случаях, при осумкованных хронических абсцессах, лихорадки может совсем не быть.

Сравнительно редко наблюдается желтуха, большей частью лёгкая, то застойного происхождения вследствие сдавления крупного желчного хода абсцессом, то зависящая от одновременного воспаления жёлчных путей. Ещё реже развивается асцит вследствие сдавления воротной вены абсцессом. При больших абсцессах, сидящих на выпуклой поверхности печени и оттесняющих вверх правую половину диафрагмы, может существовать довольно значительное затруднение дыхания. Иногда наблюдается мучительная икота и рвота, последняя особенно при поражении серозного покрова печени.

Почти всегда развивается с течением времени более или менее сильное исхудание, в особенности, если существуют частые лихорадочные повышения температуры. Однако иногда, несмотря на очень продолжительную лихорадку, может и не наблюдаться особенного истощения.

Хирургическое лечение

При созревании абсцесса, обычно на 4-6-й день, не следует дожидаться его самостоятельного вскрытия и опорожнения. В таких случаях целесообразно вскрыть гнойник, тем более что самопроизвольно образовавшегося отверстия часто не вполне достаточно для быстрого и стойкого опорожнении абсцесса.

Вскрытие производят после местного обезболивания смазыванием или пульверизацией глотки 10% раствором лидокаина, иногда дополненным инфильтрацией тканей 1% раствором прокаина или 1-2% раствором лидокаина. Разрез делают на участке наибольшего выбухания. Если такого ориентира нет, то в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие – в участке перекреста двух линий: горизонтальной, идущей по нижнему краю мягкого нёба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны.

Вскрытие в этом участке менее опасно с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпелем производят в сагиттальном направлении па глубину 1,5-2 см и длиной 2-3 см. Затем через разрез в полость раны вводят щипцы Гартмана и расширяют отверстие до 4 см, одновременно разрывая возможные перемычки в полости абсцесса.

Иногда вскрытие паратонзиллярного абсцесса производят только с помощью щипцов Гартмана или инструментом Шнейдера, специально разработанным для этой цели. Инструмент Шнейдера применяют для вскрытия паратонзиллярного абсцесса передневерхней локализации через надминдаликовую ямку. При заднем паратонзиллите разрез производят позади нёбной миндалины в месте наибольшего выпячивания (глубина разреза 0,5-1 см), при нижней локализации абсцесса – разрез в нижней части передней дужки на глубину 0,5-1 см.

В последние десятилетия всё более широкое признание и распространение и клиниках получила активная хирургическая тактика в лечении паратонзиллита – выполнение абсцесстонзиллэктомии. При обращении пациента с паратонзиллярным абсцессом или паратонзиллитом в стадии инфильтрации к врачу, операцию производят в первые сутки или даже часы (“горячий” период), либо в ближайшие 1-3 дня («теплый» период).

Показания для выполнения абсцесстонзиллэктомии у больною с абсцедирующей или инфильтративной формами паратонзиллита следующие:

  • рецидивирующие в течение ряда лет ангины, что свидетельствует о наличии у больного хронического тонзиллита: указание больного с паратонзиллитом на диагностированный у него ранее хронический тонзиллит;
  • повторные пиратонзиллиты и анамнезе;
  • неблагоприятная локализация абсцесса, например боковая, когда его не удается эффективно вскрыть и дренировать;
  • отсутствие изменений состояния больного (тяжёлое или тяжесть нарастает) даже после вскрытия абсцесса и получения гноя;
  • появление признаков осложнения паратонзиллита – сепсиса, парафарингита, флегмоны шеи, медиастинита.

https://www.youtube.com/watch?v=IRqgiEdDjn0

Вопрос о том, несколько оправдано удаление при абсцесстонзиллэктомии второй миндалины, на противоположной абсцессу стороне, решается индивидуально. Однако проведённые в последние гады исследования свидетельствуют о значительных патологических изменениях в ткани интактной миндалины, аналогичных изменениям при выраженном (токсико-аллергическая форма II степени) хроническом воспалительном процессе.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector